张宏伟 翟国炜

经后腹腔镜肾癌根治术89例肾蒂处理经验体会

张宏伟 翟国炜

目的探讨经后腹腔镜肾癌根治术治疗效果及肾蒂处理经验。方法89例经后腹腔镜肾癌根治术患者, 设定为研究组, 同时期89例开放性肾癌根治术患者, 设定为对照组, 分析对比两组患者的临床治疗效果。结果两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05), 研究组出血量、肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间、住院时间均明显减少, 与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论经后腹腔镜肾癌根治术创伤小、恢复速度快, 合理改善肾蒂处理对手术治疗具有明显促进作用。

经后腹腔镜肾癌根治术；肾蒂处理；经验

腹腔镜技术在微创泌尿外科具有较高应用价值, 可以减少镇痛药物应用, 具有创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等特点[1]。本文选取89例经后腹腔镜肾癌根治术患者, 治疗效果明显, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年3月～2013年9月89例经后腹腔镜肾癌根治术患者, 设定为研究组, 其中男49例,女40例, 年龄35～76岁, 平均年龄(46.8±9.5)岁。并选取同时期89例开放性肾癌根治术患者, 设定为对照组, 其中男50例, 女39例；年龄33～75岁, 平均年龄(47.2±9.6)岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 研究组患者实施后腹腔镜下肾癌根治术治疗,经气管内及静脉复合麻醉, 取侧卧位, 将腰部垫高, 设置后腹膜腔操作通道。对肾蒂血管进行准确寻找及处理属于肾癌根治术关键步骤, 后腹膜间隙中进行操作, 纵向切开腰方肌筋膜, 进到腰肌前间隙内, 以超声刀或电凝钩实施有效分离,自上而下到膈肌下方位置, 然后往内侧进行游离, 右侧先寻到腔静脉, 而左侧则先寻找性腺静脉或输尿管。往上分离至肾门位置, 寻到肾动脉。注意仔细切开动脉鞘膜。以吸引器或加直角钳将肾动脉2～3 cm进行钝性分离而出。近端以大号Hem-o-lock结扎锁锁夹2枚、远端以中号Hem-o-lock结扎锁1枚或钛夹2枚进行夹闭。剪断肾动脉后, 可于深面附近上下寻找肾静脉。分别对肾静脉及其属支进行处理。先以小号Hem-o-lock结扎锁或钛夹结扎且将肾静脉诸属支完全切断, 然后以大号Hem-o-lock结扎锁近端2枚、远端1枚或用钛夹2枚夹闭肾静脉, 然后切断肾静脉。之后对区域性淋巴结进行清扫, 肾脏游离且取出标本, 留置腹膜后引流管引出。

对照组患者应用开放性肾癌根治术治疗, 经气管内及静脉复合麻醉。应用十二肋切口切除一部分十二肋骨尖部, 或十一肋间腰部斜切口或上腹部肋缘下弧形切口, 然后逐层切开进入腹腔, 在结肠旁分开侧腹膜, 予以分离、结扎且切断肾动静脉。在肾脂肪囊外游离肾脏及输尿管, 将输尿管进行结扎、切断。实施区域性淋巴结清扫, 切除整个患肾和区域内淋巴及脂肪组织。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经治疗, 研究组出血量、术后肠功能恢复时间、引流管留置时间、下床活动时间及住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果对比(±s)

表1 两组患者治疗效果对比(±s)

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 肠功能恢复时间(d)引流管留置时间(d)下床活动时间(d)术后住院时间(d)研究组 89 128.6±36.5 89.6±32.1 1.8±0.4 1.8±0.5 2.4±0.5 6.3±2.0对照组 89 119.5±30.4 178.4±56.8 3.1±1.0 3.7±0.8 5.2±1.3 10.5±2.0 t1.18 5.56 6.35 7.51 11.35 9.12 P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

经腹腔入路具有较为明显优势, 腹腔具有较大空间, 存在较为清楚的解剖标志, Trocar穿刺位点具有较高选择范围,实施器械操作也具有较大范围, 能够得到充足手术视野。而且能够方便地使得Trocar上升, 经助手协助可以对抗牵引,使得显露得到一定改善。特别是体积大的肿瘤及肾门解剖结构比较复杂手术存在一定优势。经腹腔镜切除最大肾脏肿瘤直径达到19 cm[2]。经腹腔方法还能够较为方便地实施腔镜下肾癌根治术+静脉瘤栓取出术、腹膜后淋巴结清扫术及完全腹腔镜肾输尿管全长切除术等手术操作方法, 此类难度较大手术方法经腹腔镜实施时存在较高安全性。因为绝大部分肾动脉处在肾静脉后方, 所以经腹膜后入路对肾蒂处理时能够直接及时显现, 从一定程度上, 经腹腔途径对于显现及处理肾动脉上升了一点难度。经腹腔途径处理肾蒂时往往首先会显现肾静脉, 因为肾动脉往往处在肾静脉上后方, 因此具有一定技巧方可以更具有安全性、方便性地显现肾动脉, 且先对肾动脉实施结扎。在对肾蒂血管处理时, 为了增加显露及处理效果, 应使患者保持45°半斜卧位, 对肾蒂处理前应使手术床保持倾斜位, 患者体位呈现60～70°斜卧位, 应用重力, 降低肠管对手术位置的干扰性, 有利于肾蒂显露。将“性腺血管”或“输尿管”作为解剖标志, 往上游离显现下腔静脉(右侧)或肾静脉(左侧)[3]。最初可游离肾脏下极及肾脏背侧, 助手挑起肾脏下极,30°窥镜自下方Trocar入镜, 经腹膜后入路观察角度自肾脏下方及背侧位置观察肾蒂。能够游离显露90％以上患者肾动脉。在肾门发生广泛粘连时特别有利于显露。肾动脉处在肾静脉上方患者, 能够先进行游离。在肾脏上极, 由肾静脉上缘可直接性游离将肾动脉进行显露。左肾下极较大肿瘤及肿瘤和结肠粘连患者, 能够直接在Treitz韧带水平自降结肠系膜根部入路显现肾动脉, 在早期肾动脉完成结扎再实施肾脏切除。

[1]李前跃, 王砺, 李志昆, 等.后腹腔镜下肾癌根治术65例临床疗效分析.中华腔镜泌尿外科杂志,2012,6(1):17-19.

[2]毕晓方, 王春晖, 史云强, 等.后腹腔镜肾癌根治术经验总结及体会.中国医学创新,2013,10(18):13-15.

[3]李学松.经腹腹腔镜肾癌根治术的肾蒂处理经验：手术技巧及出血性并发症的腔镜下处理(附视频).现代泌尿外科杂志,2013,18(1):6-8,12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.027

2014-11-10]

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