刘振发 赵静

114例经腹腔镜治疗肥胖合并胆结石的临床疗效观察

刘振发 赵静

目的探讨腹腔镜胆囊切除术治疗肥胖患者合并胆结石的手术疗效和安全性。方法肥胖合并胆结石患者114例, 均行腹腔镜胆囊切除取石手术术式, 回顾分析其手术时间、住院时间和并发症, 采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)法评估术前后1周疼痛情况, 采用流式细胞仪分析T淋巴细胞亚群评估免疫力情况。结果患者经腹腔镜治疗手术时间平均为(40±13) min, 术后住院时间为(7.3±3.9 )d, 出现胆漏1例, 胆总管结石残余1例, 腹腔积液并感染1例, 无死亡病例。术后1周疼痛较术前明显缓解, 术后T淋巴细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)一过性降低于1周后恢复正常水平。采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛结果显示术后1周的VAS(6.59±0.56)分较术前的VAS(1.97±0.83)分明显降低, 差异具有统计学意义(P=0.012)。结论经腹腔镜治疗肥胖患者合并胆结石, 具有创伤小、恢复快、并发症少等优点, 疗效肯定, 值得在临床上进行推广。

腹腔镜治疗；肥胖；胆结石；视觉模拟评分；T淋巴细胞亚群

腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、恢复快、安全性良好的优点, 成为胆结石疾病的首选治疗方式, 然而一些学者认为肥胖作为腹腔镜治疗的危险因素和相对禁忌证。肥胖患者采用传统的开腹手术方式治疗切口过长, 极易出现脂肪液化或者感染, 病程长, 导致肥胖患者术后住院时间明显延长和住院费用的增加, 严重影响患者和家属的工作和生活质量[1,2]。因此本文回顾分析2009年1月～2013年12月于本院住院治疗的114例肥胖合并胆结石患者采用腹腔镜治疗的临床资料, 探讨和分析腹腔镜胆囊切除手术在治疗肥胖合并胆结石患者中的临床疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年1月～2013年12月肥胖合并胆结石患者114例。其中男68例, 女46例, 年龄19～68岁,平均年龄43岁。体质量指数(BMI)≥30 kg/m2。轻度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)105例, 占92.1％；重度肥胖患者(BMI≥35 kg/m2)9例, 占7.9％。

1.2 方法

1.2.1 患者选择及术前准备 纳入标准：①确诊胆结石患者；②术前1周内BMI≥30 kg/m2；③一般身体状况良好, 能耐受手术。

1.2.2 手术步骤 本治疗方案采用腹腔镜胆囊切除手术,采取全身麻醉, 行气管插管。观察孔于脐下10 mm探入, 观察腹腔胆总管、肝总管和胆囊管的位置关系, 有无粘连和异常新生物。采用逆行剥离胆囊至术口并切除。检查无结石残留后拔出胆道镜, 逐层缝合切口, 皮肤切口采用医用粘涂胶粘合, 无需拆线[2]。术后负重压迫24 h, 以预防术后出血。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(％)表示, 采用χ2检验；计量资料以均数± 标准差(±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术式疗效评价 所有肥胖合并胆结石患者均治愈出院。114例患者采用腹腔镜胆囊切除时间平均为(40±13) min, 无中转开腹病例。记录手术术后住院时间为(7.3±3.9)d, 其中1例患者出现腹腔积液合并感染, 经抗生素治疗导致术后住院时间延长至13 d。患者免疫功能状态T淋巴细胞亚群和NK细胞的数量变化, 术后1 d T淋巴细胞和NK细胞数量明显下降, 约1周后恢复至术前正常水平, 详见表1。采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛结果显示术后1周的VAS(6.59±0.56)分较术前的VAS(1.97±0.83)分明显降低, 差异具有统计学意义(P=0.012)。

表1 手术前后的T淋巴细胞亚群和NK细胞数量数据变化比较(±s)

表1 手术前后的T淋巴细胞亚群和NK细胞数量数据变化比较(±s)

注：与术前3 d比较,aP＜0.05

时间 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK术前3 d 55.48±5.78 44.59±4.26 29.21±6.78 1.52±0.62 7.39±3.05术后1 d 46.21±5.24a 38.11±4.51a 28.36±5.69 1.34±0.55a 5.19±3.69a术后3 d 52.96±6.14a 40.99±5.16a 28.16±3.95 1.45±0.26 6.24±2.45术后7 d 54.12±6.32 45.48±3.56 29.03±2.98 1.56±0.48 7.58±4.15

2.2 术式安全性评价114例肥胖合并胆结石患者随访时间0.5～3.5年, 中位随访时间为2.0年。在随访期间, 共计3例患者出现并发症, 其中重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)的胆结石患者出现胆漏1例, 腹腔积液并感染1例, 轻度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)胆总管结石残余1例, 无其他并发症,无死亡病例。重度肥胖与轻度肥胖患者并发症情况比较, 差异具有统计学意义(χ2=14.636, P＜0.05)。

3 讨论

胆结石是临床上急性腹痛的常见病之一, 多伴有胆囊炎。经腹腔镜治疗胆结石具有切口小、恢复快、安全性良好等优点, 因此, 腹腔镜手术已经成为胆结石治疗的首选术式。然而, 对于肥胖患者合并胆结石的手术术式选择一直存在一定争议。肥胖曾是腹腔镜治疗的相对禁忌证, 随着医疗科技的不断进步, 腹腔镜已经由禁忌证转变为适应证逐步应用到肥胖合并胆结石的患者中, 但其临床疗效和安全性尚无统一的结论。朱世斌等[3]流行病学研究发现, 针对急性胆囊炎危险因素进行对照研究Logistic回归分析发现, 胆结石病史(HR=1.667)和肥胖(HR=1.263)作为最重要的危险因素。传统开腹切除胆囊治疗肥胖患者合并胆结石, 切口长, 术野难以暴露、恢复慢, 切口易脂肪液化。但是临床外科医生不能盲目采用腹腔镜治疗, 择机中转开腹, 因为文献报道中转开腹率为4.3％～38.6％, 而本报道中并无一例中转开腹手术, 可能与患者入组时纳入标准手术耐受性好有关, 还需在大样本的病例中分析中转开腹病例的主要危险因素, 从而对手术初次选择时给予正确的临床指导。

本项研究采用回顾观察性分析针对经腹腔镜治疗肥胖合并胆结石患者, VAS评分可见手术明显缓解疼痛, 造成的机体免疫功能下降时间短暂, 对患者生存质量的提高具有重要的意义。然而本研究的弊端在于不是与传统开腹手术治疗的单臂实验设计分析, 然而本研究VAS评分、T淋巴细胞亚群和NK细胞数量的监测结果填补了本研究的不足。且根据BMI进行亚组分析, 发现重度肥胖的患者腹腔镜治疗后的并发症发生率更高, 但此结果并不提示重度肥胖患者适用传统开腹手术治疗, 因为经传统开腹手术治疗后的重度肥胖患者的并发症可能更高, 只是目前国内外相关BMI亚组分析的结果不多, 尚存在一定的争议。因此, 后续研究将开展增加样本量腹腔镜与传统开腹手术治疗肥胖合并胆结石患者的随机对照研究, 从疗效分析和安全性多方面进行评估。

综上所述, 从临床疗效和安全性多方面来说, 经腹腔镜治疗肥胖合并胆结石患者具有明显优势, 创伤小、瘢痕小、恢复快、住院时间短和安全性良好, 为治疗肥胖合并胆结石的临床首选手术术式, 值得在临床上推广。

[1]Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, et al. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients. J Am Coll Surg,2013 ,216(6):1057-1062.

[2]Afaneh C, Abelson J, Rich BS, et al. Obesity does not increase morbidity of laparoscopic cholecystectomy. J Surg Res,2014,190(2):491-497.

[3]朱世斌, 张鸽文. 急性胆囊炎危险因素的病例对照研究及配对资料Logistic回归分析. 海南医学院学报,2008,14(7):172-175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.016

2014-12-01]

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