黄荣海 刘小芹

药学干预对临床不合理用药医嘱的效果分析

黄荣海 刘小芹

目的了解药师对临床不合理用药医嘱实施药学干预的效果, 旨在促进临床合理用药。方法回顾性抽取本院2013年7～12月病历300份作为非干预组, 制定一系列干预措施后, 选取2014年1～6月病历300份作为干预组, 对两组患者临床不合理用药医嘱的情况进行对比分析。结果与干预前相比, 不合理用药医嘱比例从1.43％降至0.72％, 干预前、后相比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论药师对临床用药实施药学干预能够提高合理用药水平。

药学干预；药师；临床不合理用药医嘱

临床治疗过程中, 医嘱的合理性直接关系到患者用药后疗效与安全。据资料[1］显示, 不合理用药使全球约1/3的患者死亡, 我国每年死于药品不良反应的患者近20万, 其中不合理用药占总病例数的5％～17％。目前, 我国不合理用药情况特别严重, 本文总结分析本院药学干预对临床不合理用药医嘱的效果, 以便为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本院2013年7～12月归档病历300份作为非干预组, 制定一系列干预措施后, 选取2014年1～6月住院病历300份作为干预组。非干预组300例中, 男152例, 女148例, 年龄20～76岁, 平均年龄48岁, 病历包括呼吸内科42份、重症监护病房(ICU)20份、消化内科52份、心内科52份、骨科42份、普外科42份、泌尿外科43份、其他7份；干预组300例中, 男151例, 女149例, 年龄24～72岁, 平均年龄47岁, 病历包括呼吸内科44份、ICU18份、消化内科53份、心内科51份、骨科44份、普外科40份、泌尿外科42份、其他8份；两组在性别、年龄、疾病种类等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 药师每周实时随机抽查科室病历, 统计药物的使用情况, 发现问题及时与临床医生沟通, 每月对检查情况进行汇总, 并以通报形式反馈给临床各科室；通过会诊、定期查房、病例参与讨论, 协助医师调整用药品种, 规范用药剂量、时间等, 规范用药情况；药师定期在院内开展知识讲座, 加强临床科室医生合理用药技能。

1.2.2 合理性标准 药师依据文献和药品说明书, 参照药物合理使用的有关资料, 初步整理出临床不合理用药的项目,经同各临床科室资深医师进行讨论研究, 一致认为属不合理用药项目, 纳入统计范围。对不合理用药情况进行分类, 分为用法用量不合理、抗菌药物使用不规范、适应证不适宜、无正当理由超说明书用药、溶媒选择不合理、联合用药不适宜等6类, 最后经药剂科与医务科共同审定。

1.2.3 设计与填写调查表 设计评价表, 根据合理性标准,查阅并记录抽取病历患者的相关内容：患者病历号、性别、年龄、入院和出院日期、疾病诊断；手术名称、日期、起止日期；药物的选择、用法用量、起止日期；用药合理性评价,逐项填写并复核每份病历的调查内容, 再将全部调查内容录入计算机。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

药师对临床不合理用药医嘱未进行药学干预时,2013年不合理用药医嘱159条, 占抽查用药医嘱总条目数(11100)的1.43％。当药师对临床不合理用药医嘱进行药学干预后,2014年不合理用药医嘱80条, 占抽查用药医嘱总条目数(11 080)的0.72％, 不合理用药情况明显下降, 不合理用药现象得到显著改善。药师药学干预前、后相比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 药师对不合理用药医嘱药学干预前、后情况比较(n, 条)

3 讨论

3.1 各类不合理用药典型医嘱分析

3.1.1 用法、用量不合理 用法用量不合理用药医嘱表现为给药频率、给药途径、药物剂型和剂量几方面, 其中存在问题较多的是给药频率和剂量。典型案例, 某患者, 入院诊断：急性阑尾炎伴腹膜炎。药物治疗医嘱中抗感染选用注射用头孢他啶3 g, q.d., 静脉滴注, 疗程5 d。头孢他啶为时间依赖型抗菌药物, 药物的血药浓度高于最低抑菌浓度(MIC)持续时间应大于给药期间的40％～50％时疗效才明显, 故一般需把1 d的总剂量间隔6～8 h给予, 口服每日用药总量应分成3～4次给药或静脉滴注每日用药总量应至少分成2次给药,才能达到有效的杀菌目的。

3.1.2 抗菌药物使用不规范 抗菌药物使用不规范用药医嘱表现为围手术期预防用药时间过长、药物遴选不当、联合用药无指征、给药剂量及给药间隔不正确等。典型案例, 某患者,70岁, 入院诊断：右腹股沟嵌顿性斜疝。行疝松解复位补片修补术, 药物治疗医嘱中有术后给予注射用阿莫西林舒巴坦钠3 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程9 d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定, 该患者手术属于Ⅰ类清洁手术,原则上无需使用抗菌药物, 但考虑患者年龄70岁, 属高龄患者, 可以选用抗菌药物以减少术后感染等并发症。该患者手术术前未用抗菌药物, 术后使用量大且用药时间长, 会导致细菌耐药性增加, 甚至引发二重感染。

3.1.3 适应证不适宜 药物的适应证, 是指该药适用于治疗的疾病或改善的症状, 中成药的说明书中用“功能主治”表示。适应证不适宜用药医嘱主要表现为质子泵抑制剂(PPI)的滥用。典型案例, 某患者, 临床诊断：肺部感染, 高血压3级。药物治疗医嘱中有注射用奥美拉唑40 mg, q.d., 静脉滴注,疗程5 d。入院常规给予PPI的患者通常并不满足预防应激性溃疡的高危因素, 不建议预防使用PPI, 且能口服的不使用注射用PPI。患者诊断肺部感染、高血压3级不符合预防应激性溃疡的高危人群[2］。

3.1.4 溶媒使用不合理医嘱 溶媒使用不合理医嘱表现为溶媒种类选择不当和溶媒剂量不当。典型案例, 某患者, 入院诊断：冠心病、脑动脉硬化。药物治疗医嘱中有舒血宁注射液20 ml于0.9％氯化钠注射液250 ml中静脉滴注, 疗程4 d。舒血宁注射液pH值为4.0～6.5, 偏酸性, 与0.9％氯化钠注射液配伍有盐析作用, 易产生大量不溶性微粒[3］。药物配制成溶液后, 常受所用溶媒的影响, 在一定的时间内, 容易发生理化性质的改变, 造成溶液的不稳定, 从而影响输液的质量,严重者甚至发生颜色的改变或沉淀等问题, 使药物不能发挥其疗效, 甚至增加药物不良反应的发生。

3.1.5 联合用药不适宜 联合用药不适宜是指未根据疾病的诊疗指南或用药指导原则联合使用药物, 或药理作用相同或相似的不同品种联合应用, 包括产生拮抗作用的药物联合使用、联用后加重药品不良反应、联用后减弱药物治疗作用、不需联合用药而采用联合用药等几种情况。典型案例, 某患者, 入院诊断：胆结石伴胆囊炎、胆管结石、胆总管扩张。药物治疗医嘱中有西米替丁注射液0.6 g, q.d., 静脉滴注, 疗程3 d；注射用硫酸替米星0.15 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程3 d；注射用头孢曲松钠2 g, 静脉滴注, 疗程3 d。西米替丁有与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用, 因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止[4］, 且氨基糖苷类与头孢菌素联合应用可导致肾毒性增加。

3.1.6 无正当理由超说明书用药 超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法, 包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况, 又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。无正当理由包括无文献报道、个案报道、非权威著作或循证报道。典型案例, 某患者,86岁, 临床诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎、高血压。药物治疗医嘱中有注射用头孢他啶3 g, b.i.d., 静脉滴注, 疗程5 d。患者为86岁高龄, 使用注射用头孢他啶为6 g/d。说明书指出：65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的1/2～2/3, 一日最高剂量不超过3 g。本品主要经肾脏排泄, 本患者为86岁高龄, 超日总剂量1倍,将对患者的肾造成损伤。

3.2 不合理用药医嘱原因分析 临床用药中, 临床医生作为临床用药的主要负责人, 对临床是否科学、合理用药起着非常重要的作用。临床医生不合理用药的情况有如下几种表现：形成了固定的用药习惯, 过度使用抗生素；没有针对患者个人的实际情况, 进行科学用药；缺乏新的医学知识, 不能正确诊断患者病症, 进行对症下药；用药的剂量过多或不足, 没有注意到药物之间的相互作用, 忽视某些特殊药物的禁忌证；受医药厂商促销的影响。

3.3 提高临床合理用药的干预方法 药学干预是在完成传统的处方调剂、药品检验、药品供应的情况下, 一种更高层次的临床实践, 涵盖患者用药相关的全部需求。包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案与剂量调整、不良反应规避等。不合理用药的现象主要发生在临床药物治疗过程中, 虽然不合理用药难以避免, 但是可以通过药学干预降低发生率。可以从以下几方面提高临床合理用药的干预方法：药师要不断深入临床学习相关的药物治疗经验, 了解各类疾病的药物治疗特点；医院层面可以制定奖惩制度, 与绩效挂钩, 以促进合理用药；药师要加强与临床科室医生的药学交流, 对于临床医生在临床治疗过程出现的不合理用药问题, 给出用药建议时, 及时与临床医生交流, 听取医生的意见。

综上所述, 药师对临床用药进行药学干预, 可以有效降低临床不合理用药的发生率, 为临床科学、合理用药提供依据, 从而减少临床不合理用药情况发生, 提高医疗质量。临床合理用药日趋改善的同时减少医疗资源的浪费, 体现了药学干预措施的可行性。

[1]肖庆, 袁进, 龚丽娴, 等.综合干预提高医院住院医嘱合理用药水平.华南国防医药杂志,2010,24(2):154.

[2]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001.

[3]中华人民共和国药典委员会.中国药典(一部).北京：中国医药科技出版社,2010:707-708.

[4]中华人民共和国药典委员会. 临床用药须知：化学药和生物制品卷.北京：中国医药科技出版社,2010:358.

Effect analysis of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo understand the effect by pharmacist of pharmaceutical intervention in clinical irrational medication order, in order to promote clinical rational drug use.MethodsNon-intervention group contained300 medical records from July to December2013 by retrospective selection. After formulating a series of intervention measures, a total of300 medical records from January to June2014 were selected as the intervention group. The situation of clinical irrational medication orders in the two groups were compared and analyzed.ResultsCompared with that before intervention, the proportion of irrational medication order decreased from1.43％ to 0.72％ after the intervention. The difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionThe application of pharmaceutical intervention by pharmacist can improve the level of rational drug use.

Pharmaceutical intervention; Pharmacist; Clinical irrational medication order

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.005

2014-10-20］

528451 中山市南朗医院

黄荣海