李恩辉 赖筱琍 林咸平 李高春



·临床交流·

显微外路手术与常规外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床对比研究

李恩辉 赖筱琍 林咸平 李高春

孔源性视网膜脱离是临床上比较常见的视网膜疾病，常规外路手术是治疗孔源性视网膜脱离的一种经典手术，通常在间接检眼镜(眼底镜)下进行巩膜外垫压手术[1]。由于间接检眼镜所获的是倒像，放大倍数小，不容易被眼科医师熟练掌握。近年来，显微外路手术在国内得到应用并逐渐推广[2-4]，即在显微镜下进行巩膜垫压术。本研究将显微外路手术与常规外路手术治疗 92 例(92眼) 孔源性视网膜脱离患者的临床疗效进行了比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取 2012年1月～ 2013年12月在本科住院治疗的92例( 92眼) 孔源性视网膜脱离患者为研究对象，分为试验组(显微外路手术组)和对照组(常规外路手术组)。试验组45例，其中男性24例、女性21例；年龄16～79岁，平均(50.2±6.1) 岁；赤道前裂孔14 例，赤道附近裂孔29例，赤道后裂孔 2 例；PVR A级40例、PVR B级5例。对照组47例，其中男性26例、女性21 例；年龄15～82岁，平均(49.1±6.3) 岁；赤道前裂孔13例，赤道附近裂孔32例，赤道后裂孔2例；PVR A级42例、PVR B级5例。2组患者性别、年龄、裂孔位置及PVR情况差异均无统计学意义(P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 显微外路手术 术前应用裂隙灯显微镜对所有患者的眼前段进行检查，应用全视网膜镜，三面镜及间接检眼镜确定患者视网膜裂孔的数目、位置，视网膜脱离范围和程度，视网膜变性区，增生性玻璃体视网膜病变分级等。术眼球后麻醉，剪开球结膜，预置直肌下牵引线，如环扎先缝合环扎带，视网膜隆起最高处离角膜缘15 mm处放液软化眼球。显微镜下冷凝头顶压巩膜找到视网膜裂孔及变性区，进行冷凝并在相应位置用亚甲蓝标志，放置硅胶块，结扎缝线，观察裂孔与加压脊的关系。显微镜直视下使用眼科无菌镊将硅胶块顶起，当裂孔位置在手术嵴前坡上且平伏时结束手术操作。检查裂孔位置时，如发现裂孔偏前或偏后，可在显微镜直视下将巩膜缝线进行重新缝合，同时调硅胶块。如眼压低或裂孔边缘贴合欠佳，可将消毒空气注入玻璃体内。

1.2.2 传统外路手术 术前常规操作同显微外路组。术眼球后麻醉，剪开球结膜，预置直肌下牵引线。如环扎先缝合环扎带，间接检眼镜下观察及确定冷凝视网膜裂孔及变性区，并用亚甲蓝标志相应部位巩膜，巩膜预置缝线，根据视网膜下液的量决定是否放液。在裂孔的对应巩膜表面放置固定硅胶块，均匀平衡各对缝线的缝合紧张度。间接检眼镜下检查裂孔位置，如发现裂孔偏前或偏后，可将巩膜缝线进行重新缝合。同时调硅胶块，如眼压低或裂孔边缘贴合欠佳，可将消毒空气注入玻璃体内。

1.3 观察项目 术后随访 1～6个月，平均3.5个月。比较2组患者视网膜一次复位成功率、随访末期矫正视力提高率及裂孔封闭率，同时比较发生并发症的患者比例。

1.4 统计学处理 使用 SPSS 18.0 统计软件包，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中应用技术情况比较 术中联合环扎试验组8眼，对照组10眼，2组间差异无统计学意义(P>0.05)；术中放液试验组45眼，对照组23眼，差异有统计学意义(P<0.05)；术中眼内注气试验组18眼，对照组6眼，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 试验组与对照组术式比较 (眼数)

2.2 视网膜复位成功率 试验组41例患者一次复位成功，成功率为91.1 %，4例视网膜未复位的原因分别为裂孔未封闭(3例)及新发裂孔(1例)；对照组 42 例患者一次复位成功，成功率为89.4 %，5例视网膜未复位的原因分别为裂孔未封闭(2例)、遗漏裂孔(1例)、新发裂孔(2例)，2组间一次视网膜复位率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 矫正视力提高率 与术前矫正视力相比，试验组32例患者术后随访末期标准视力表检查矫正视力提高一行及以上，提高率为71.1%。对照组35例患者术后随访末期矫正视力提高，提高率为 74.5%，2组间术后矫正视力提高率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 并发症发生率 试验组6例(13.3%)出现结膜撕裂，1例(2.22%)巩膜缝穿，6例(13.3%)出现术后高眼压，5例(11.1%)出现黄斑前膜； 对照组 2例(4.26%) 出现结膜撕裂，4例(8.51%) 出现巩膜缝穿，6例(12.8%) 出现术后高眼压，2例出现黄斑前膜，2组间各并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 试验组与对照组手术并发症比较(眼数)

3 讨论

孔源性视网膜脱离是一种可能致盲的常见眼病，找到裂孔进行冷凝并结合有效的巩膜外顶压是巩膜外垫压手术的关键。在传统的外路手术中，因间接检眼镜观察范围大，相对不受屈光间质混浊影响，成像清晰，成为裂孔定位和冷凝的主流方式。但间接检眼镜也有许多不足的方面：放大的倍数低，容易遗漏微小裂孔；所获的影像是倒像的，不容易学习和掌握；术中反复取戴间接检眼镜，有污染的隐患等。

2001年刘文等[5-6]首先提出在手术显微镜下完成视网膜脱离外路手术，由于方法简单、容易掌握、效果确切，在国内得到推广和应用，特别有助于基层医院开展视网膜脱离手术。近年来，国际上亦有临床应用报道[7-8]并引起关注。与间接检眼镜相比，显微镜下实施外路视网膜手术的优点：①正像，易于掌握，不像间接检眼镜提供的是中心对称的倒像，显微镜提供的正像使得裂孔的定位和冷冻非常容易进行。对于有显微操作经验的医师来说，学习曲线非常短。②成像清晰，成像倍数可自由调节，相对间接检眼镜4倍的放大率，显微镜在微小裂孔或变性灶的定位和定性方面具有明显的优势。③简化操作步骤，不需要反复取戴间接检眼镜，减少了污染的隐患，缩短了手术时间。④在显微镜下操作，动作更加精准，减少放液及巩膜缝线过程中医源性视网膜穿孔的发生率[9]。⑤由于软化眼球的需要，冷冻前放视网膜下液比较彻底，与间接检眼镜下不放液或放液不彻底相比，冷冻裂孔和外加压的位置更加准确，而且加压块缝合后就可检查裂孔与手术嵴贴合情况。⑥为助手和教学提供直观而清晰的手术视野。当然显微外路也有一些不足的方面：如放液后容易出现低眼压；对于视网膜下液不多的患者，需前房穿刺放出前房部分房水以软化眼球等。这些需要在应用中加以克服，如放液后注意持续对眼球保持一定的压力，避免长时间低眼压情况的出现；对于视网膜下液不多的患者，应尽量选择间接检眼镜下手术。

本科自2008年开展该手术以来，取得了良好的效果。本研究显示显微外路手术组的视网膜复位率、术后视力及手术并发症与常规外路手术差异无统计学意义。但本研究的随访时间较短，主要与基层医院患者大部分来自农村，依从性差有关。在临床工作中体会到，显微外路手术容易导致结膜撕裂，多为裂孔定位及冷凝时有齿镊夹住裂孔对侧直肌时损伤。显微外路手术由于软化眼球的需要，必须彻底放液，导致手术结束时由于眼压偏低，需注气的较多，可能对眼球内环境干扰较大。这些提示，间接检眼镜下的手术更微创，损伤更少。但对于不能熟练掌握间接检眼镜的医师，显微外路手术不失为一种安全有效、易于掌握的手术方法，特别是对于基层医院开展视网膜脱离外路手术意义重大。

[1] Schepens CL.Scleral buckling procedures[J]. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol，1958,62(2):206-218.

[2] 孔玲.手术显微镜下视网膜脱离手术[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25(11)：743-744.

[3] 杨平，吴利亚，付立红，等.显微镜下外路视网膜脱离复位术30例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010,10(1):30.

[4] Zhang Z, Liang X, Sun D, et al. The scleral buckling of primary rhegmatogenous retinal detachment under the surgical microscope[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2011,42(2):96-101.

[5] 刘文，黄素英，唐仕波，等.显微镜下视网膜脱离手术[J].中国实用眼科杂志,2001,19(4):297-299.

[6] 刘文，李春芳，黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察[J].中华眼底病杂志,2004,20(6):369-373.

[7] Raman SV, Smith M, Simcock PR. Use of the operating microscope for scleral buckling[J]. Eye(Lond),2007,21(1):103-104.

[8] Sodhi A, Leung LS, Do DV, et al. Recent trends in the management of rhegmagenous retinal detachment [J].Surv Ophthalmol,2008,53(1):50-67.

[9] Kuchenbecker J, Schmitz K, Bechrens-Baumann W. Inadvertent scleral perforatoin in eye muscle versus retinal detachment buckle surgery [J].Strabismus, 2006,14(3):163-166.

(本文编辑 诸静英)

试题1.答案：D。眼眶爆裂性骨折(Blowout fracture)是由于外力作用于眼眶前部软组织，致眶压急速增高，使眶壁最薄弱部位发生的眼眶骨折，多由车祸、斗殴、体育运动等引起。眶壁筛骨纸板最薄，仅0.2～0.4 mm，眶下沟内侧也较薄，仅约0.5 mm，因此眼眶下壁及眶内侧壁骨折最为多见。

试题2.答案：B。神经鞘瘤是由神经鞘细胞形成的一种良性肿瘤。神经鞘细胞即Schwann细胞。神经鞘膜细胞被覆在脑神经(嗅神经及视神经例外)、周围神经及自主神经轴突之外。眼眶有丰富的神经组织，包括动眼神经、滑车神经、展神经、三叉神经的分支眼神经、眶下神经及交感和副交感神经纤维等，这些神经轴突外均被覆鞘膜细胞，因此均可发生神经鞘瘤。视神经本身属于中枢神经，不含有神经鞘细胞，因此不会发生神经鞘瘤，但包裹视神经的脑膜中含有交感神经成分，可以发生此肿瘤。

浙江省台州医院眼科中心 临海 317000

李恩辉(Email: lienhui1977@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.017

2014-09-01)