李超 李斌 郑波涛



·临床研究·

糖尿病黄斑水肿患者白内障术中玻璃体腔注射曲安奈德的临床观察

李超 李斌 郑波涛

目的 评价白内障超声乳化吸除及人工晶状体植入术中玻璃体腔内注射曲安奈德(TA)对伴有糖尿病黄斑水肿的白内障患者的疗效及安全性。方法 25例合并糖尿病黄斑水肿的白内障患者随机分为注药组、对照组，均采用标准的超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术。注药组13例患者术毕时，玻璃体腔内注射TA 4 mg/0.1 mL；对照组12例患者未进行玻璃体药物注射治疗。术后随访1～3个月，观察手术前、后(45±10)d的视力、黄斑中心凹视网膜厚度、眼压及并发症。结果 所有患者术后视力较术前皆有提高，但仅有注药组视力改善与术前差异有统计学意义(P<0.05)。注药组术后视力优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前和术后(45±10)d黄斑中心厚度：注药组术前比术后明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。注药组术后黄斑厚度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组术后比术前视网膜厚度有所增加，差异无统计学意义(P>0.05)。2组间眼压差异无统计学意义(P>0.05)；2组皆未观察到严重术后并发症。结论 白内障超声乳化及人工晶体植入术中联合TA玻璃体腔注射术能够明显提高患者视力，减轻黄斑水肿，为后续观察和治疗创造条件。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：32-35)

白内障；糖尿病视网膜病变；黄斑水肿；超声乳化术；曲安奈德；玻璃体腔注射术

糖尿病白内障患者多同时存在着眼底问题，黄斑水肿可严重影响白内障手术的效果；同时，白内障手术本身亦可能引起或加重黄斑水肿。因此糖尿病白内障患者进行白内障手术的同时，能否联合简单、有效的方法，控制黄斑水肿，将提高白内障手术的疗效，并为后期观察和治疗创造条件。2010～2013年，我们对糖尿病黄斑水肿白内障患者施行超声乳化及人工晶状体植入术中联合曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)玻璃体腔注射，取得了一定的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011～2013年在我院就诊的伴有糖尿病黄斑水肿的白内障患者25例，其中男性13例、女性12例；年龄48～71岁，平均年龄55.2岁。入选条件：白内障伴有非增生型糖尿病视网膜病变或已行全视网膜激光光凝后经荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)检查未见增生型新生血管患者且无青光眼病史，排除增生型糖尿病视网膜病变眼及不能定期随访的患者。对符合入组条件的25例患者分成注药组、对照组。

1.2 方法 患者均采用标准的超声乳化白内障吸除术，由同一位熟练医师完成手术。术前均用托吡卡胺扩瞳，爱尔卡因表面麻醉，于11～12 点钟距角膜缘内1 mm处行3.0 mm宽的透明角膜隧道切口，完成5.5 mm连续环形撕囊。原位超声乳化吸除晶状体核，抽吸晶状体皮质后，植入折叠式人工晶状体。所有手术灌注液每500 mL复方氯化钠注射液(成分：8.5 g/L NaCl，0.3 g/L KCl)中加入1 g/L肾上腺素0.5 mL。黏弹剂均为其胜公司的透明质酸钠。注药组13例患者于白内障术毕时，给予玻璃体腔内注射TA 20 mg/0.1 mL；对照组12例患者未接受玻璃体腔药物注射治疗。注药方法：1 mL注射器抽取TA混悬液(10 mg/mL，上海通用药业股份公司)0.2 mL，于颞下或鼻下方角膜缘后3.5 mm处进针，瞳孔区可见针头时，将药物注入玻璃体腔。术后随访1～3个月，分别观察术前及术后相隔(45±10)d患者的视力、黄斑中心凹视网膜厚度、眼压及术后并发症。

眼压测量：眼压由同一位医师用NIDEK-NT5000型非接触眼压计测量，测量3次取平均值。

黄斑中心凹视网膜厚度观察：采用OPTOPOL公司产频域SD-OCT成像仪测量术前和术后相隔(45±10)d的黄斑中心区视网膜厚度，检查参数为扫描深度2 mm，图像像素500×500，分辨率10 μm。用人工标定的方法，利用OCT软件测量黄斑中心凹视网膜厚度。1.3 统计学处理 本研究使用SPSS11.0软件，采用独立样本t检验对数据进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成相应治疗，并观察术前及术后(45±10)d的视力、黄斑中心凹视网膜厚度、眼压及并发症情况如下。

视力：2组患者的视力都明显提高，注药组从0.15±0.12提高至0.42±0.22，对照组患者从0.26±0.13提高至0.31±0.14。2组内术后视力皆有提高，但仅有注药组的视力改善与术前差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较术后视力差异有统计学意义(P<0.05)。

黄斑厚度：注药组术前和术后相隔(45±10)d的黄斑中心厚度，注药组为(542.2±105.0)μm和(220.9±73.0)μm，术后比术前视网膜厚度明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组术前和术后相隔(45±10)d黄斑中心厚度为(524±126)μm和(548.4±114)μm，术后比术前视网膜厚度有所增加，差异无统计学意义(P>0.05)。注药组术后黄斑厚度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(图1～4)。

图1. 典型病例1，术前黄斑OCT显示黄斑区囊样水肿

图2. 典型病例1，术后黄斑OCT显示黄斑水肿明显减轻

图3. 典型病例2，术前黄斑OCT显示黄斑区高度水肿

图4. 典型病例2，术后黄斑OCT显示黄斑水肿消退，恢复正常形态

眼压：术前和术后眼压，注药组为(17.0±2.5)mm Hg和(16.0±3.1)mm Hg，对照组为(16.0±1.2)mm Hg和(15.0±2.2)mm Hg。2组间差异无统计学意义(P>0.05)。

术后并发症：注药组观察到2例术后眼压升高，经药物治疗后缓解；1例黄斑前膜持续加重。在随访过程中，所有患者的人工晶状体位置居中，无晶状体囊膜皱缩、囊袋纤维化发生，无玻璃体积血、视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、眼内炎等严重的并发症发生。

3 讨论

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)导致的视力丧失对社会影响巨大，它是导致劳动年龄人口视力丧失的最常见原因之一。糖尿病引起的白内障、玻璃体积血、视网膜脱离等会导致视力下降，但糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema，DME)是导致糖尿病患者视力下降的最常见原因[1]。有10%～25%的糖尿病患者存在黄斑水肿，已发生严重视网膜病变的糖尿病人群中，DME患者比例更高[2]。

DME作为DR的顽固并发症，近年来发病机制及治疗方法是眼科探究的热点及难点。有研究[3]发现，DME的发病中存在炎症因子高表达的现象，同时存在效果通透性增高及血液成分渗出等炎性反应的病理表现，提示DME可能是慢性炎症的结果。这一发现开启了DME抗炎治疗的新里程。TA是一种糖皮质激素，其治疗糖尿病性DME的机制为：可以抑制眼内视网膜各种炎性因子及其他细胞因子的合成，尤其是影响抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的合成[4]。本研究观察在白内障超声乳化及人工晶状体植入术中联合TA玻璃体腔注射对DME的疗效及安全性。

在临床中，对于DME的白内障患者，若仅行玻璃体腔注射TA，不但因白内障造成的视力损害得不到解决，而且玻璃体腔内的激素会加速白内障的发展，此外混浊的晶状体还会妨碍对眼底病变情况的观察与治疗。如果仅行白内障手术，术后视力不仅因DME的影响可能无明显提高，而且可能因白内障术后人工晶状体眼引起的DME加重而进一步下降。此时多需进行二次玻璃体腔注射TA，不仅给患者造成心理和经济上的负担，还会因为二次眼内操作增加感染的机会。本研究中，对照组患者仅行白内障手术后，视力虽有提高，但较术前差异无统计学意义(P>0.05)，说明影响视力的因素中，白内障并非主要因素，而DME可能是主要的，但此类患者白内障的手术依然具有很大必要性。其价值在于：提供清晰的屈光间质，为后续治疗创造条件，如眼底疾病的治疗及观察。因此，遇到这类患者，我们在施行白内障手术中联合TA玻璃体腔注射术，不但一次性治疗了白内障，提高了视觉质量；也避免了今后TA注射引发白内障之虞，提供了清晰的屈光间质，为术后观察治疗DR创造了条件；联合TA注射治疗了DME，也增加了后期视网膜对激光光凝的反应性。

本研究结果表明，虽然对照组术后视力亦有提高，但联合TA玻璃体腔注射的注药组患者视力提高更多，且与对照组差异有统计学意义。其可能的原因不仅与超声乳化及人工晶状体植入术去除了混浊的晶状体有关，亦有TA在玻璃体内发挥了抗炎、祛除黄斑水肿的作用，注药组患者的视网膜厚度下降，视力提高更加显著。有研究[5]发现，黄斑视网膜厚度与视力有显著相关性，视网膜厚度越大，患者视力损害程度越严重。有报道[6-7]显示增生型DR患者经晶状体手术后视网膜病变的发展加速，虹膜新生血管形成增加。本研究未发现增生型DR加速发展、虹膜新生血管形成等并发症，可能与TA的抗增生型DR作用和及时施行眼底激光等治疗有关。

糖尿病视网膜病变临床研究组(Diabetic Retinopathy Clinical Research Network)通过大样本随机临床研究指出：在随访3年时，激光光凝在治疗DME中有更大的益处及很小的伤害[8]。本手术方法术后屈光间质立即得到改善，为患者后期病情观察及激光治疗创造了必要的条件；TA减轻了视网膜的水肿程度，降低了视网膜厚度，也使激光光凝反应更加容易实施[9]。总之，糖尿病患者的视力康复可能需要白内障摘除、人工晶状体植入、TA注射、视网膜激光光凝等综合治疗，才能取得持久满意的效果。

近年来，抗VEGF药物已经在DME中得到了广泛的研究和应用[10-11]，但目前国内抗VEGF药物尚需进口，价格昂贵。抗VEGF药物注射是否优于TA注射，国内外尚无定论，还需多中心、大样本研究。本研究样本量还较少，随访时间较短，长期效果如何，还需要进一步的研究。

[ 1 ] Klein R. Retinopathy in a population-based study[J]. Trans Am Ophthalmol Soc，1992,90(2):561-594.

[ 2 ] Klein R，Klein BE，Moss SE, et al.The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy：ⅩⅦ.The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes[J].Ophthalmology，1998，105(10)：1801-1815.

[ 3 ] 金慧昳，刘堃，许讯. 炎症、抗炎药物与早期糖尿病视网膜病变的关系[J].中华眼底病杂志，2008，24(4)：312-316.

[ 4 ] Tong JP，Lam DS，Chan WM，et al.Effects of triamcinolone on the expression of VEGF and PEDF in human retinal pigment epithelial and human umbilical vein endothelial cells[J].Mol Vis, 2006,12(3)：1490-1495.

[ 5 ] 袁玲，袁援生，钟华,等. 玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿后黄斑区形态和功能的研究[J].中国实用眼科杂志，2006，24(1)：13-19.

[ 6 ] Kadonosono K，Matsumoto S，Uchio E，et al.Iris neovascularization after vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation for proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmic Surg Lasers，2001，32( 1) : 19-24.

[ 7 ] Suzuki Y，Sakuraba T，Mizutani H，et al.Postoperative complications after simultaneous vitrectomy and cataract surgery[J].Ophthalmic Surg Lasers，2001，32( 5) : 391-396.

[ 8 ] Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema [J ].Arch Ophthalmol，2009，127(3)：245-251.

[ 9 ] 张永鹏，彭晓燕.视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗进展：从临床试验到临床实践[J].眼科，2012，21(4)：222-228.

[10] 吕超,刘磊,陈蕾. 抗血管内皮生长因子单克隆抗体bevacizumab玻璃体腔注射治疗增生型糖尿病视网膜病变的研究现状[J].中华眼底病杂志，2012，28(3) ：305-309.

[11] Ahmadieh H, Shoeibi N, Entezari M，et al.Intravitreal bevacizumab for prevention of early postvitreetomy hemorrhage in diabetic patients：a randomized clinical trial[J].Ophthalmology，2009,116(10):1943-1948.

(本文编辑 诸静英)

试题5.答案：D。关于甲状腺眼病(TED)的描述，A、B、C均正确。最早对TED自然病程进行描述的是Rundle曲线，该曲线是Rundle等对未治疗的患者眼部病变进行连续观察，总结出的疾病严重程度与时间的相关曲线。该曲线没有明确的时间轴，大致将甲状腺眼病的病程分为活动期与稳定期。活动阶段为6～24个月，伴结膜、眼睑肿胀充血，眼球运动痛等，约在12个月后达到高峰，然后逐渐消退。大多数患者在约5年后发展到稳定期，持续几年后，部分患者症状逐渐好转，但有些患者仍会遗留不同程度的临床症状。参考文献：Hales IB, Rundle FF. Ocular changes in Graves′ disease. A long-term follow-up study[J]. Q J Med,1960,29(113):113-126.

试题6.答案：B。眼眶淋巴管瘤属于眼眶血管畸形的范畴，后者根据血流特征可以分为：①无血流型，包括淋巴管瘤、淋巴管畸形；②静脉血流型，包括扩张性、非扩张性静脉血管畸形、混合型淋巴管-静脉扩张；③动脉血流型，包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、高(低)流瘘等。其他选项均为眼眶淋巴管瘤的特点。参考文献：Rootman J. Diseases of the orbit: a multidisciplinary approach[M]. 2nd ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2003:509-510.

Effect of intravitreous injection with triamcinolone acetonide for cataract operation with diabetic macular edema

LIchao,LIBin，ZHENGBo-tao.

DepartmentofOphthalmology,SuzhouKowloonHospital，Suzhou215021,China

LI Chao，Email：lichaodr@163.com

Objective To evaluate the effect of intravitreous injection with triamcinolone acetonide (TA)for cataract operation with diabetic macular edema. Methods Twenty-five patients performed cataract operation with diabetic macular edema were divided into two groups. The injection group(13 patients) was performed intravitreous injection with TA，the control group (12 patients ) was not performed intravitreous injection. The visual acuity, retinal thickness of central fovea of macula and intraocular pressure before and after the operation (45±10 d) were observed. Results All the patients had better visual acuity after surgery than before the surgery，however, there was statistically significant difference of visual acuity improvement only in the injection group (P<0.05). The postoperative visual acuity of the injection group was better than that of the control group, and there was statistically significant difference between the two groups (P<0.05). Besides, there was statistically significant difference of central macular thickness between preoperative and (45±10) d postoperative(P<0.05). There was no significant difference of intraocular pressure between the two groups (P>0.05).Conclusions Intravitreous injection with triamcinolone acetonide for phacoemulsification can significantly improve visual acuity, alleviate macular edema, and provide better prognosis for follow-up and treatment. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:32-35)

Cataract；Diabetic retinopathy；Macular edema；Phacoemulsification ；Triamcinolone acetonide；Intravitreous injection

上海交通大学医学院苏州九龙医院眼科 苏州 215021

李超(Email：lichaodr@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.011

2014-06-09)