CT诊断肝门静脉积气2例报告

刘扑琼1汤敏2张长顺1

(1.云南省富源县人民医院放射科，云南富源655500；2.复旦大学附属中山医院放射科，上海200032)

Hepatic Portal Venous Gas Diagnosed with CT: Report of 2 Cases

LIUPuqiong1TANGMin2ZHANGChangshun11.DepartmentofRadiology,FuyuanPeople′sHospital,Fuyuan655500,China;2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

肝门静脉积气(hepatic portal venous gas，HPVG)是一种罕见的病症，主要见于肠系膜静脉栓塞和肠壁缺血坏死，其诊断手段有限，易误诊、漏诊。近年来，随着CT技术的广泛应用，HPVG逐渐被人们所认识，国内外已陆续有CT诊断HPVG的相关报道。本研究对近年来收治的2例HPVG患者的CT表现进行回顾分析。

1病例资料

例1，患者，女性，67岁，入院前1 d无明显诱因出现全腹持续性绞痛，伴恶心、呕吐，并感头晕、乏力。腹部彩色多普勒超声检查显示：肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀；部分肠管扩张。常规腹部CT平扫，24 h内复查，自膈顶连续扫描至耻骨联合下缘水平，扫描参数为管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，螺距1.375，CT图像分析内容为肝内及胃肠道透亮、低密度气体影的分布、形态及范围。入院当天腹部CT平扫检查：肝左右叶实质内见小梁状、树枝状透亮积气影，沿门静脉分支分布走行，延伸至肝包膜下2 cm范围，门静脉左支矢状段腔内见柱状积气，右膈下少许游离气体；左上腹部局部肠管扩张伴气液平面影，见图1。初步诊断为HPVG，临床提示急性胃肠炎、空腔脏器穿孔。给予患者补液、抑酸、解痉、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。治疗后18 h，再次行腹部CT平扫检查：门静脉积气影显著吸收，仅见肝左叶内少许点条状、透亮积气影；十二指肠球部前壁局部似见一裂隙状、透亮积气影，与肠管周围的斑片状、游离积气影相互沟通，周围脂肪间隙模糊欠清，局部大网膜增厚聚拢；右侧见胸腔积液，见图2。患者经手术证实为十二指肠溃疡穿孔，后经手术治疗后痊愈出院。

图1　肝左右叶门静脉及门静脉左支矢状段分支状、

图2　肝左叶门静脉内少量积气(白箭头)

例2，患者，男性，74岁，入院前4 h因口服治疗皮疹的药物(具体不详)后出现上腹部阵发性绞痛，伴呃逆，无呕吐。体格检查：急性病容，剑突下压痛、腹肌紧张。实验室检查：肝功能异常、幽门螺杆菌抗体阳性。X线腹部平片及经腹部彩色多普勒超声检查均无明确异常发现。入院后行腹部CT平扫检查：肝左右叶实质内见少许树枝状、透亮积气影，位于肝包膜下约2 cm范围内，门静脉右支内见少量小斑片状积气影；胃扩张伴宽大气液平面；腹膜增厚，肠系膜间隙模糊，腹腔内见明显积液、积气影，见图3。初步诊断为HPVG，临床提示急性胃肠炎、胃扩张、上消化道穿孔及腹膜炎。给予患者对症支持治疗后约6 h，患者病情进一步恶化，处于昏迷状态。再次行腹部CT平扫检查：肝门静脉内见多发、散在分布的树枝状、透亮积气影，门静脉左右支、主干起始部及肠系膜上静脉内见大量积气影。胃扩张伴宽大气液平面，胃壁内见细线样透亮影包绕胃壁全周。部分小肠充气扩张、肠壁增厚，局部肠壁内见细线样透亮影；腹腔积液、积气量无改变，见图4。患者家属拒绝进行急诊手术探查，要求出院，随访患者出院后当日病死。

图3　肝门静脉左支腔内少量积气影(白箭头)

图4　肝门静脉主干、左右支及其分支明显积气影，胃壁

2讨论

20世纪90年代以前，HPVG主要依靠普通X线平片检查诊断。近年来，随着B型超声和CT的广泛应用，人们对HPVG影像学表现及其临床意义的认识有了进一步提高。CT是目前诊断HPVG最为敏感的一种的方法。

HPVG患者的CT腹部平扫表现为肝内离心性分布的沿着门静脉分支走行的小梁状、树枝状透亮积气影，初见肝包膜下约2 cm范围内，以肝左叶及肝右前叶相对多见，随疾病进展，可逐渐遍布门静脉左右分支及主干，甚至延伸至肠系膜上静脉。HPVG与肝内胆道积气征象相仿，容易误诊，需注意鉴别。其鉴别点为：(1)胆道积气时气体位于肝的中央部位；(2)HPVG主要见于无从属性的肝左叶及肝右前叶门静脉内近包膜下2 cm范围，呈树枝状、低密度透亮影。

HPVG本身不是独立的病变，造成HPVG的病因不同，预后也不相同。大多数学者[1]对以下几方面的认识比较一致：(1)胃肠道扩张：由于胃肠道内的压力增高，可造成黏膜的微小破裂，致使气体进入壁内及附壁毛细血管中，从而进入门静脉循环。医源性和自发性肠麻痹以及腹部外压性损伤和钝挫伤可造成上述改变。(2)胃肠道壁的改变：严重病变致使消化道壁的溃疡和(或)黏膜通透性增高，管腔内气体进入壁内血管，随后进入门静脉循环。(3)败血症、脓毒血症：包括腹腔脓肿和坏疽、憩室炎、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、结肠炎、腹腔结核等所致脓毒血症。败血症、脓毒血症可能的发病机制是：①肠系膜静脉和门静脉分支感染引起的败血症；②肠腔内细菌感染分解代谢产生的毒素增多；③结肠系膜脓肿引起结肠系膜穿孔；④不明原因者，约占15%，如器官移植、呼吸道感染、外科手术、激素和细胞生长抑制剂的应用、癫痫发作后、血液透析等。HPVG的发生常常是许多因素综合作用的结果。本研究的2例患者符合前述HPVG的发生、发展过程。另外，有学者[2]通过对无症状HPVG患者的调查发现，HPVG的发生无性别差异，以老年患者居多。

HPVG是一种主要与胃肠道潜在病变相关的影像学表现。早期研究提示，HPVG的出现预示着患者预后不良，需紧急剖腹探查。与胃肠道管壁缺血坏死相关，病死率高达75%。然而，有关非致死性HPVG病例的报道的增多以及CT技术的广泛运用和CT检查敏感度的增高，使得该病的病死率降低。因此，HPVG急诊手术的必要性受到质疑。HPVG的早期诊断有利于及时和有针对性地制定治疗方案。虽然，HPVG的量与病变的严重程度相关，但对患者预后无明显影响。HPVG的存在应考虑为诊断标志而不是手术指征。急诊手术适应证包括：有肠坏死的临床症状、体征和(或)影像学征象以及在普通X线片上存在HPVG。对于胃肠道扩张、消化道溃疡或无腹膜炎的脓肿患者，病死率接近20%～30%，应在严密监测的前提下给予抗感染及对症支持治疗，并做好手术准备；未提示消化道缺血坏死或脓肿存在时，可以采取保守治疗的方法，如密切观察、抗生素治疗及鼻胃管减压等。

HPVG是一种罕见的影像学征象，但有学者认为它的发生率比实际影像学所见要高，主要由于许多腹泻及腹腔炎性病变患者未进行相关影像学检查，另外由于HPVG存在时间短暂，进行影像学检查时HPVG已经消失或尚未出现。目前，CT是诊断HPVG的首选方式，它能提供许多有关HPVG致病因素的信息，指导临床制定治疗计划，并对预后评估有很大价值。

参考文献

[1]董鹏,闵鹏秋.急性胃肠炎伴胃壁、肠壁和门静脉积气一例[J].临床放射学杂志,2004,23(5):449-450.

[2]McElvanna K,Campbell A,Diamond T,et al.Hepatic portal venous gas--three non-fatal catal cases and review of the literature[J].Ulster Med J,2012,81(2):74-78.

·经验交流·

通讯作者汤敏，E-mail：tang.min@zs-hospital.sh.cn

中图分类号R814.42

文献标识码A