王尹曼　陈学颖　徐磊　赵吉　徐馨　吴召娣　邵文琦　孙爱军　葛均波

(复旦大学附属中山医院a心内科，b肝肿瘤内科，c检验科，上海　200032)



·论著·

鞘磷脂与冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉狭窄程度的相关性研究

王尹曼a陈学颖a徐磊a赵吉a徐馨b吴召娣a邵文琦c孙爱军a葛均波a

(复旦大学附属中山医院a心内科，b肝肿瘤内科，c检验科，上海200032)

摘要目的：探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者入院时血浆鞘磷脂(sphingomyelin，SM)水平与冠状动脉病变程度间的相关性。方法： 回顾分析行冠状动脉造影术的464例患者的临床资料，其中男性345例，女性119例；平均年龄(62.71±0.46)岁。464例中冠状动脉造影正常者137例，冠状动脉狭窄者为327例。根据Gensini评分计算冠状动脉狭窄的严重程度。检测所有患者入院时SM水平。结果：冠脉正常组和冠脉狭窄组的SM水平分别为(394.5±9.1)、(450.5±7.8) mg/L，两组差异有统计学意义(P<0.001)。SM与Gensini评分呈正相关(r=0.155,P=0.001)。按照SM水平三分位分组的Gensini评分分别为6(0~38)、18(2~50)、19(0~49)，3组间Gensini评分的差异有统计学意义(P=0.035)。多元线性回归分析显示，在校正了多个相关危险因素后，血SM水平与Gensini评分独立相关[β=0.143,95%可信区间(95%CI)：0.148~0.654,P=0.002]。结论：SM与冠状动脉造影Gensini评分呈正相关，其水平可能是预测冠心病患者冠脉狭窄程度的独立危险因素。SM可能为冠心病的治疗提供了新靶点。

关键词冠心病；鞘磷脂；冠脉狭窄程度

冠心病(coronary artery disease，CAD)是一种严重的心血管疾病。近年来的细胞生物学和动物实验研究发现，神经鞘磷脂(sphingomyelin，SM)和神经酰胺(鞘磷脂代谢产物)与动脉粥样硬化(atherosclerosis AS) 的发生和进展有关[1]。SM是血清中和细胞膜上脂质的主要成分之一。致动脉粥样硬化的蛋白。如极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)中富含SM；AS病变中SM的含量高于正常动脉组织[2]。SM水平对脂蛋白代谢和AS有重要意义。在人群中的多项横断面研究也发现，血浆SM水平升高与亚临床AS(颈动脉内膜增厚、踝-臂指数的降低、Agatston冠脉钙化积分的升高)[3]和冠心病相关[4]。然而，Yeboah等[5]对于无心血管疾病的患者进行的5年随访研究发现，SM水平的增高与CAD风险的增加并没有明显相关性。由此可见，血浆SM水平与CAD的关系目前尚不明确。我们的前期研究[6]发现，汉族人群中血浆SM水平与CAD之间存在相关性，本研究进一步探讨SM与冠脉病变狭窄程度是否相关。

1资料与方法

1.1一般资料收集2005年1月—2005年12月在复旦大学附属中山医院心内科住院且行冠状动脉造影的患者共464例，其中男性345例，女性119例；平均年龄(62.71±0.46)岁。根据冠状动脉造影结果将464例患者分为冠状动脉狭窄组(狭窄组，n=327)和冠状动脉正常组(正常组，n=137)。排除标准：近期有急性疾病者；有血液系统、肾脏、肝脏、甲状腺疾病者；有恶性肿瘤病史者。

1.2研究方法收集患者的一般资料，包括年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病病史。入选者禁食12 h后，次日晨采集静脉血10 mL，其中5 mL用于测定甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(serum total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、载脂蛋白A-I(apolipoprotein AI，apoAI)、载脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)、脂蛋白(a)[lipoprotein (a)，Lp (a)]、血肌酐、尿酸。TG、TC和HDL-C采用酶法测定(TG、TC试剂盒购自上海科华东菱诊断有限公司；HDL-C购自日本协和医药株式会社)。根据Friedewald公式计算LDL-C。apoAI、apoB、apoE、Lp(a)采用免疫比浊法测定(Nittobo Boseki Co Ltd)。术前行超声心动图检查，测量左室射血分数(left ventricular ejection faction，LVEF)。另5 mL血保存于～80℃冰箱，根据酶法的原理，用鞘磷脂试剂盒检测[4]。

冠状动脉造影检查采用Judkins法，经肱动脉穿刺进行冠状动脉造影术。应用Gensini评分标准评定患者的左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉管腔内径狭窄程度，狭窄<25%计1分，25%～50%计2分，51%～75%计4分，76%～90%计8分，91%～99%计16分，100%计32分。

2结果

2.1一般资料狭窄组中男性261例，女性66例；平均年龄(64.29±0.54)岁。对照组中男性84例，女性53例；平均年龄(59.40±0.90)岁。两组间年龄、性别、吸烟、糖尿病病史、HDL-C、apoAI、Lp(a)、肌酐、SM水平的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2不同SM水平组的一般资料和Gensini评分比较根据血浆SM水平进行三分位，将464例患者分为：第一三分位组(SM<359.9 mg/L)155例，第二三分位组(359.9～457.0 mg/L)159例，第三三分位组(>457.0 mg/L)150例。3组之间年龄、TG、apoB、Gensini评分的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

两两比较发现，第一三分位组的Gensini评分明显低于第二三分位组(P=0.023)和第三三分位组(P=0.028)，而第三三分位组的Gensini评分高于第二三分位组，但差异无统计学意义(P=0.964)；Gensini积分随SM水平升高而升高。

表1　狭窄组和正常组的一般资料比较　(n，%)

注：a以M(Q1~Q3)表示；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；apo AI：载脂蛋白A-I；apo B：载脂蛋白B；apo E：载脂蛋白E；Lp (a)：脂蛋白a；LVEF：左室射血分数；SM：血浆鞘磷脂水平

表2　不同鞘磷脂水平组一般资料和Gensini评分比较　(n，%)

注：a为按血浆SM三分位分组，3组间进行比较

2.3不同临床指标与Gensini评分的相关性分析Gensini评分与HDL-C呈负相关(r=-0.091,P=0.049)，与年龄(r=0.212,P<0.0001)、SM (r=0.155,P=0.001)、肌酐(r=0.218,P<0.0001)、Lp(a)(r=0.129,P=0.005)、尿酸(r=0.159,P=0.001)呈正相关，而与TC、TG、LDL-C、apoAI、apoB、apoE水平无相关性。见图1。

图1　血浆SM水平与Gensini评分的相关性

2.4冠状动脉狭窄Gensini评分相关因素的多元线性回归分析通过多元线性回归分析冠状动脉狭窄程度的相关因素，在校正了性别、吸烟、高血压与糖尿病病史、TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoAI、apoB、apoE、尿酸后，发现SM、年龄、Lp(a)、肌酐水平与CAD患者冠状动脉狭窄Gensini评分独立相关(表3)。

表3　冠状动脉狭窄Gensini评分相关因素的

3讨论

本研究发现，汉族人群中CAD患者的SM水平显著升高，与对照组之间有显著差异。粥样硬化起始于富含胆固醇的脂蛋白与动脉壁之间的相互作用。许多过程参与粥样硬化的早期过程，包括脂蛋白氧化、脂蛋白维持和聚集、内皮改变、单核细胞浸润、巨噬细胞趋化和泡沫细胞形成及平滑肌细胞迁移。研究[7]发现，SM水平与许多致动脉粥样硬化脂蛋白的聚集相关，而这恰好是粥样硬化发生的第一步。多项研究[8-10]发现，鞘磷脂酶可以水解SM，释放神经酰胺及大量具有生物活性的脂质，它们通过促进平滑肌细胞的凋亡、增加LDL的聚集、促进泡沫细胞的形成而加快粥样硬化的进程。其次，神经鞘磷脂的代谢产物神经酰胺是肿瘤坏死因子发挥效应时的第二信使[11]，也可促进AS的发生。因此，血浆SM参与脂质代谢，是粥样硬化的危险因素。

我们的研究发现，SM水平与冠状动脉病变的严重程度呈正相关。Schlitt等[12]通过对1102例CAD患者的研究也同样发现，SM水平与急性冠脉综合征患者的不良预后相关，可能是通过富含apoB及TG的脂蛋白的代谢起到促动脉粥样硬化的作用。另外，Pan等[9]的研究也发现，急性冠脉综合征患者中鞘磷脂酶、鞘磷脂以及神经酰胺的水平较对照组明显升高，SM可能是急性冠脉综合征患者斑块负荷重、斑块不稳定的一个促进因素。因此，SM在AS的形成中起重要作用，SM水平升高通过影响脂蛋白的代谢而产生强烈的致动脉粥样硬化的作用，是CAD患者冠脉严重程度的危险因素之一。

然而，有关SM作为AS发生的危险因子的研究仅刚刚起步，有关SM及其代谢产物在信号传导中的作用以及在AS的形成、发展中的作用亟待深入研究。

本研究的不足之处在于：仅为一项回顾性研究；病例数量不够多；仅发现SM与冠状动脉狭窄程度可能相关，仍需要大规模前瞻性队列研究来明确SM与CAD的相关性；未收集患者服用药物的相关资料，尤其是既往是否服用过降血脂药物，这可能会对血浆SM水平造成一定影响。

参考文献

[1]Alewijnse AE, Peters SL. Sphingolipid signalling in the cardiovascular system: Good, bad or both? [J]. Eur J Pharmacol,2008,585(2-3):292-302.

[2]Nilsson A, Duan RD. Absorption and lipoprotein transport of sphingomyelin[J]. J Lipid Res,2006,47(1):154-171.

[3]Nelson JC, Jiang XC, Tabas I, et al. Plasma sphingomyelin and subclinical atherosclerosis: Findings from the multi-ethnic study of atherosclerosis[J]. Am J Epidemiol, 2006,163(10):903-912.

[4]Jiang XC, Paultre F, Pearson TA, et al. Plasma sphingomyelin level as a risk factor for coronary artery disease[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000,20(12):2614-2618.

[5]Yeboah J, McNamara C, Jiang XC, et al. Association of plasma sphingomyelin levels and incident coronary heart disease events in an adult population: Multi-ethnic study of atherosclerosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2010,30(3):628-633.

[6]Chen X, Sun A, Zou Y, et al. Impact of sphingomyelin levels on coronary heart disease and left ventricular systolic function in humans[J]. Nutr Metab (Lond), 2011,8(1):25.

[7]Fan Y, Shi F, Liu J, et al. Selective reduction in the sphingomyelin content of atherogenic lipoproteins inhibits their retention in murine aortas and the subsequent development of atherosclerosis [J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010, 30(11):2114-2120.

[8]Lou B, Dong J, Li Y, Ding T, et al. Pharmacologic inhibition of sphingomyelin synthase (SMS) activity reduces apolipoprotein-B secretion from hepatocytes and attenuates endotoxin-mediated macrophage inflammation [J]. PLoS One, 2014,9(7):e102641.

[9]Pan W, Yu J, Shi R, et al. Elevation of ceramide and activation of secretory acid sphingomyelinase in patients with acute coronary syndromes [J]. Coron Artery Dis, 2014,25(3):230-235.

[10]Pavoine C, Pecker F. Sphingomyelinases: Their regulation and roles in cardiovascular pathophysiology [J]. Cardiovasc Res, 2009,82 (2):175-183.

[11]Colombaioni L, Garcia-Gil M. Sphingolipid metabolites in neural signalling and function[J]. Brain Res Brain Res Rev, 2004,46(3):328-355.

[12]Schlitt A, Blankenberg S, Yan D,et al. Further evaluation of plasma sphingomyelin levels as a risk factor for coronary artery disease[J]. Nutr Metab (Lond), 2006,3:5.

Correlation Study between Sphingomyelin and Degree of Coronary Artery Stenosis in Patients with Coronary Atherosclerotic Heart Disease

WANGYinmanaCHENXueyingaXULeiaZHAOJiaXUXinbWUZhaodiaSHAOWenqicSUNAijunaGEJunboaaDepartmentofCardiology,bDepartmentofHepaticTumor,cDepartmentofClinicalLaboratory,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the correlation between the plasma sphingomyelin (SM) levels and the severity of coronary artery disease in patients with coronary atherosclerotic heart disease(CAD) on admission. Methods:Clinical data of 464 patients undergoing coronary angiography were retrospectively analyzed, which included 345 male cases and 119 female cases with mean age of 62.71±0.46. The patients were divided into stenosis group (n=327) and normal group (n=137) according to the results of coronary angiography. The severity of coronary artery stenosis was calculated according to Gensini score. The SM levels of all patients were measured on admission. Results: SM levels in control group and stenosis group were 39.45±0.91 mg/dL, 45.05±0.78 mg/dL, respectively, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.001). SM levels were positively correlated with Gensini scores(r=0.155,P=0.001). The Gensini scores according to their tertiles of SM levels were 6(0-38), 18(2-50), 19(0-49), respectively. The differences regarding Gensini scores among the three groups were statistically significant (P=0.035). After multiple related risk factors had been corrected, the multivariate linear regression analysis showed that plasma SM levels were independently associated with Gensini scores (β=0.143,95%CI 0.148~0.654,P=0.002). Conclusions: SM level was significantly associated with coronary angiography Gensini score, and its level might be an independent risk factor for predicting the degree of coronary stenosis. SM might provide novel therapeutic target for the treatment of CAD.

Key WordsCoronary artery disease；Sphingomyelin；Coronary artery stenosis

通讯作者葛均波，E-mail:ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

基金项目：国家重点基础研究发展计划(编号：2011CB503905)；复旦大学附属中山医院青年基金(编号：2012ZSQN26)

中图分类号R541.4

文献标识码A