郭　锦，王淑文

(甘肃省武威市人民医院，甘肃 武威　733000)



早期目标导向治疗96例脓毒血症患者的护理

郭锦，王淑文

(甘肃省武威市人民医院，甘肃 武威733000)

摘要：目的 探讨早期目标导向治疗脓毒血症患者的护理方法。方法回顾性收集2010年5月至2012年4月收治的96例脓毒症患者作为对照组，2012年5月至2013年9月收治的96例脓毒血症患者作为实验组。所有脓毒血症患者均采用早期目标导向治疗；对照组采用常规护理，实验组采用与早期目标导向治疗相对应的护理方法。记录两组患者护理后6 h循环功能、氧合功能和肾功能相关指标，以及28 d患者生存情况；记录人工气道计划外拔管、胃管计划外拔管、呼吸机相关性肺炎和特殊医嘱延时执行情况。对两组之间各指标的差异进行统计学分析。结果实验组患者体温、心率、血肌酐值均低于对照组(P<0.001)；平均动脉压、尿量、中心静脉压、血氧分压和氧合指数值均高于对照组(P<0.001)。实验组患者28 d生存率为58.0%，高于对照组的37.5%(P<0.05)；此外实验组人工气道计划外拔管、胃管计划外拔管、呼吸机相关性肺炎和特殊医嘱延时执行情况的比例均低于对照组(P<0.05)。结论采用与早期目标导向治疗对应的护理方法对减轻脓毒血症患者各功能的损害和提高其生存率具有一定作用。

关键词:早期目标导向治疗；护理；脓毒血症

脓毒血症(Sepsis)是病原微生物入侵机体感染后引发的全身性炎症反应，是严重创伤、损伤和外科大手术后常见的并发症[1]。2012 年国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南( SSC) 中则指出重度脓毒血症是指脓毒症伴有器官功能障碍、 组织灌注不良或低血压[2]。脓毒血症的发病率和病死率均较高，全世界每年大约1 000人中就有3人发生脓毒血症，同时这一数字还呈现不断增长的趋势。脓毒血症易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)和多脏器功能障碍综合征(MODS)，是重症监护病房内非心脏病患者死亡的主要原因[3]。早期目标导向治疗(Early Goal Directed Therapy，EGDT)是指一旦临床诊断为严重脓毒血症，应尽快进行积极体液复苏，以便及早纠正血流动力学异常和全身性 组织缺氧，防止发生更为严重的炎症反应和急性心功能衰竭。目前一致认为6 h内达到复苏目标是降低脓毒血症患者病死率的关键。近年来，临床上早期目标导向治疗的主要手段为呼吸机联合持续性肾脏替代治疗[4](Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)，其定义为能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。本研究从2012年5月开始探索性地制定和采用了与EGDT对应的护理方法，对96例进行早期目标导向性治疗的脓毒血症患者进行护理，并与一般护理方法进行比较，评价其护理的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2012年5月至2013年9月收治的96例脓毒血症患者作为实验组；以2010年5月至2012年4月收治的96例脓毒血症患者作为对照组。实验组和对照组患者临床症状均符合2001美国胸科医师学会和美国危重病协会制定的脓毒血症诊断标准[5]。两组患者均应用呼吸机联合CRRT进行早期目标导向治疗。

1.2干预方法

1.2.1对照组对照组脓毒血症患者入住ICU后，遵医嘱采用传统治疗，积极控制原发性感染，并对患者进行循环及容量支持治疗。并对对照组患者采取ICU常规护理方法，包括：严密监测患者病情及各项生命体征，静脉输液，导尿观察尿量，应用血管活性药物维持血压，氧合功能指标不良时遵医嘱给予吸氧；并对可能发生的并发症进行预防性护理。

1.2.2实验组实验组脓毒血症患者采用与EGDT对应的“五步护理法”进行护理，包括以下五项：第一步，加强护理人员的培训：培训护理人员学习掌握EGDT相关知识，规范护理操作流程，制定护理操作标准；动态监测患者循环功能和氧合功能指标，及时发现和报告病情变化。第二步，密切监测患者生命体征：时刻动态监测血、电解质及肾功能指标，准确记录患者液体出入量，根据监测结果随时调整输液配方，现配现用。若经中心静脉通路输入复苏液体和药品后，患者仍无法恢复动脉血压或存在威胁生命的低血压时，则进一步考虑使用升压药。升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺，且尽可能6 h内实现复苏目标，以保证患者内环境稳定。第三步，保证气道通畅、供氧充足：做好呼吸机相关护理工作，保证全身组织器官氧的供给。保持管道通畅，刻度精确，固定牢靠，做好气道湿化。呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换，预防呼吸机相关性肺炎的发生。第四步，严格做好CRRT相关护理工作：严格按照无菌技术操作进行深静脉置管，保持深静脉导管穿刺部位干燥，并妥善固定。在翻身或做检查时保护好深静脉导管，防止意外拔管。第五步，对患者进行心理护理：对清醒患者积极做好心理护理，激发患者的自我护理能力，讲解治疗护理目标，增强患者信心，积极配合治疗和护理，提高护理质量。

1.3效果评价指标 记录两组患者护理前及护理后6 h循环功能、氧合功能和肾功能指标，主要包括：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、体温(T)、呼吸(R)、尿量、血肌酐(Cr)、中心静脉压(CVP)、血氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)，以及两组患者护理28 d后的生存情况；记录人工气道计划外拔管、胃管计划外拔管、呼吸机相关性肺炎和特殊医嘱延时执行情况。

1.4统计学方法 使用SPSS16.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差的形式表示。计量资料组间比较采用t检验; 分类资料组间比较采用χ2检验。所有统计学检验均为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况 实验组共96例患者，其中男58例，女38例，最小年龄为16岁，最大年龄为63岁，平均年龄(38.9±11.1)岁；重症肺炎56例，重症胰腺炎12例，胆道感染10例，急性胆囊炎8例，肠梗阻5例，腹腔感染3例，血源性感染2例。对照组共96例患者，其中男50例，女46例，最小年龄年龄20岁，最大年龄70岁，平均年龄(40.5±10.5)岁；重症肺炎63例，重症胰腺炎10例，急性胆囊炎8例，胆道感染6例，，肠梗阻5例，腹腔感染4例。实验组与对照组组间年龄(t=1.03；P=0.306)、性别(χ2=1.35；P=0.245)和原发疾病病种(χ2= 3.74；P=0.712)分布均无统计学差异，两组资料具有可比性。

2.2两组患者循环功能、氧合功能和肾功能指标比较 护理6 h后，实验组的体温、心率、血肌酐值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其余指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组脓毒血症患者EGDT护理后6 h各项指标比较

2.3两组患者28 d生存情况比较对照组患者的28 d生存人数为36例，生存率为37.5%，实验组28 d生存人数为56例，生存率为58%，组间差异有统计学意义(χ2=7.53；P=0.006)，可以认为实验组患者的28 d生存率高于对照组。

2.4两组患者护理质量比较实验组人工气道计划外拔管、胃管计划外拔管、呼吸机相关性肺炎和特殊医嘱延时执行情况的比例分别为2.08%、5.21%、16.67%、12.50%和2.08%，均低于对照组相应比例，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2　两组患者护理质量比较/例(%)

注：*特殊医嘱包括：血制品、胰岛素、血管活性药物和留取标本。

3讨论

近年来，抗感染治疗和器官功能支持治疗取得了长足的进步，但脓毒血症的病死率仍然高达25%，合并感染性休克患者的病死率可高达80%[5]。脓毒血症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，2001年美国一项研究[6]报道，每年有21.5万人死于脓毒血症及其并发症，其医疗费用高达170亿美元。早期目标导向治疗能够显著改善脓毒血症患者的病情和预后[7]；同时，临床护理是实施各项监测及控制输液速率的关键环节，有效的护理方法对于EGDT的实施尤为重要。已有研究表明[8]，护理人员全面细致动态监测患者各项生理指标的变化，保证EGDT的顺利、规范实施，能够降低患者的病死率及并发症的发生。本研究采用EGDT对应护理方法对96例脓毒血症患者进行护理，结果显示：与对照组相比，实验组患者的循环系统功能、肾功能和氧合功能等指标优于对照组相应指标值。这与以往研究结果一致[8-9]，说明与早期目标导向治疗相对应的护理方法在改善患者系统功能具有一定的作用。

此外，本研究结果还显示：实验组患者28 d生存率为58.0%，显著高于对照组的37.5%；实验组人工气道计划外拔管、胃管计划外拔管、呼吸机相关性肺炎和特殊医嘱延时执行情况的比例均低于对照组相应值。说明EGDT对应的护理方法不仅能提高患者的28 d生存率还能提高护理质量，这与研究预期相一致。可能原因是：(1)本研究采用与EGDT相对应护理方法是根据脓毒血症患者综合情况，为实现EGDT的目标而提出的，并通过对护理人员加强知识和技能培训，建立了规范的护理操作流程；(2)动态监测患者循环功能、氧合功能和肾功能各项指标，并准确及时给予患者相应的治疗和护理，且尽可能实现6 h内复苏，从而降低死亡率；(3)做好呼吸机和CRRT相关护理工作，积极预防治疗和护理过程中各种感染的发生；(4)给予清醒患者积极的心理护理，激发患者的信心，积极配合治疗护理工作，从而提高护理质量。

综上所述，EGDT对应的护理方法能够协助临床开展脓毒血症的EGDT治疗，对减轻脓毒血症患者各功能的损害，提高生存率，控制感染和提高护理质量具有一定作用。

参考文献：

[1]黄勤英，韦艳萍. 连续性血液净化治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效观察[J]. 中外医学研究, 2014, 12(3): 45-46.

[2]任志萍, 李兰凤, 刘学英, 等. 连续性血液净化治疗小儿重度脓毒血症的护理[J]. 河北医药, 2013, 35(10): 1584-1585.

[3]苗 楠, 拉比汉, 永华, 等. 脓毒血症伴感染性休克100例临床研究[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8(2): 81-82.

[4]韩婷，贲艳红，李晓燕. 心脏术后CRRT治疗急性肾功能衰竭的护理[J]. 中华全科医学, 2014, 12(1): 151-152.

[5]田金飞, 汤彦. 脓毒血症研究进展[J].内科急危重症杂志, 2012, 18(1): 14-16.

[6]齐海宇, 阴赪宏. 严重脓毒症及其治疗中的相关问题[J]. 中国医刊, 2011, 46(12): 82-84.

[7]李智业, 吴苏武, 蔡宋浩. 重症脓毒血症和脓毒血症休克患者早期目标导向治疗后降钙素原表达的研究[J]. 国际医药卫生导报, 2013, 19(24): 3711-3716.

[8]梅彤林, 朱玲玲, 陈冬梅. 早期目标导向治疗严重脓毒症的急诊护理研究[J]. 护理实践与研究, 2011,8 (13): 1-3.

[9]边竟, 郑红梅, 熊晓美, 等. 护理干预对感染性休克患者液体复苏的影响[J]. 湖北医药学院学报, 2011, 30(4): 428-430.

(收稿日期：2014-02-18，修回日期：2014-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.067