王志刚，夏太宝，薛双桃，戎祖华，张俊德，朱宜权

(安徽省芜湖市第二人民医院骨科，安徽 芜湖　241000)



导航引导下椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折

王志刚，夏太宝，薛双桃，戎祖华，张俊德，朱宜权

(安徽省芜湖市第二人民医院骨科，安徽 芜湖241000)

摘要:目的探讨导航引导下椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效。方法导航下PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折26例(31个椎体)，将参考架固定于病椎或其相邻椎体棘突，注册器械，C臂机透视正、侧位图像，获取透视图像上的虚拟影像，根据导航信息行手术治疗。观察手术前后VAS评分、ODI评分和Cobb角的变化。结果31个椎体均成功完成PKP手术。无脊髓或神经根损伤，无肺栓塞及心血管急性反应，4例骨水泥渗漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎体间。术后VAS评分、ODI评分、Cobb角较术前降低，具有统计学差异。 结论导航下PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，疗效满意，且可提高手术的安全性和精确性，降低辐射的损害。

关键词：椎体后凸成形术；导航；骨质疏松；椎体压缩性骨折

随着我国老年化社会的到来，骨质疏松性椎体压缩性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)日趋增多，近年来椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)成为目前该病的主要治疗手段。但该技术存在一定的危害性，如射线辐射，而计算机辅助导航系统具有高精度、无辐射危害，目前备受关注[1]。现将我院计算机辅助3D导航下治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折26例(31个椎体)患者的临床疗效报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年8月—2014年2月本院收治的骨质疏松性椎体压缩性骨折26例(31个椎体)患者行导航下PKP，随访4~12月。其中男11例，女15例；年龄59~89岁，胸椎14个，腰椎17个。无明显外伤或轻微外伤史，主要表现为腰背痛，坐立或行走加重，无脊髓或神经根受压体征。

1.2术前准备(1)术前均行MRI、CT、X线、BMD检查，确诊为新鲜的骨质疏松性椎体压缩性骨折，椎体后壁完整，无椎管狭窄，椎体压缩程度<70%; (2)检测心肺功能、肝肾功能及凝血功能;(3)术前0.5 h静脉滴注抗生素(头孢菌素或克林霉素); (4)PKP手术包套装。

1.3手术方法全麻满意后，俯卧位，腹部悬空，透视定位病椎，常规消毒铺巾，于病椎或相邻椎棘突处作皮肤切口长约2 cm，暴露棘突，安装参考架，注册穿刺针、导针等。然后对病椎及上下椎体进行扫描获取影像资料后进行计算机分析，设计出进针路径。切开皮肤0.5 cm，根据主屏上穿刺针的模拟进针点及方向，参考椎弓根的解剖结构，在导航的引导下，穿刺进针。置入导针，到达椎体前中1/4，沿导针缓慢轻柔敲击刺入工作套管，使其位于椎体后缘后，再次进入3~5 mm，保持导针位置，避免进针过深。手工旋入精细钻，退出精细钻后，将其螺纹内的骨屑送病理检查。退出导针，将碘海醇注入球囊扩张器，沿套管，置入球囊，透视下逐渐扩张球囊，确定椎体后凸畸形矫正及椎体高度恢复满意后，估计扩张容量。退出球囊，于对侧同样方法穿刺扩张。调配骨水泥，在透视的监测下于拉丝期推入骨水泥，硬化后退出工作套管，局部压迫5 min后缝合切口。

1.4术后处理卧床休息24 h，观察呼吸、神志，双下肢感觉及活动情况，疼痛明显者，临时给予西乐葆或曲马多对症处理。2 d后在腰围的保护下离床活动，口服钙剂和维生素D，术后1月按骨质疏松症正规使用双磷酸盐(福善美)。术后3 d、术后1月和末次随访均摄X线片评估椎体高度恢复情况。

1.5评估指标测量术前、术后及随访时的椎体Cobb角，观察疼痛强度视觉模拟评分VAS评分( Visual Analogue Scale)，ODI评分(Oswestry Disability Index)。

2结果

26例(31椎体)均成功实施PKP手术，无脊髓或神经根损伤，无肺栓塞及心血管急性反应，4例骨水泥渗漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎体间。单椎体手术时间平均为32 min，双椎体平均为46 min。术前及术后评估指标见表1。

表1　26例患者术前及术后VAS、ODI及Cobb比较

注：与术前相比﹡P<0.05，与术后3 d相比﹟P>0.05，与术后3 d相比※P<0.05。

3讨论

骨质疏松症是以骨量减少和骨折危险性增加的一种代谢性疾病，症状以疼痛最常见，随着骨强度的降低，轻微的外伤即可导致骨折，以脊柱为最常见部位。而该病的治疗，既往多采取保守治疗，如长期卧床、制动、补钙、止痛等治疗。保守治疗止痛效果差，后期出现脊柱畸形，且会导致骨质疏松进一步加重，形成恶性循环[2]。微创手术治疗成为目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要方式，如(Percutaneous Vertebroplasty,PVP)或(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)。由于PVP恢复椎体高度不满意，且易发生渗漏，随后出现了PKP，它能快速缓解疼痛，恢复椎体强度，利于早期下地活动，打破恶性循环，避免骨量进一步丢失。PKP治疗OVCF的主要机制[3-4]是：(1)快速缓解疼痛；(2)恢复椎体强度及高度；(3)中断恶性循环，避免骨量进一步丢失和卧床并发症的发生。本组手术前后VAS及ODI评分明显降低，具有统计学差异，说明PKP能快速有效的缓解疼痛，明显改善临床症状，提高患者生活质量。PKP能够恢复椎体高度，本组术后3 d、术后1月与术前比较，Cobb角减小，说明能够恢复椎体部分高度，但末次随访时Cobb角增大，表明术后椎体高度出现丢失，目前原因不清，可能为术后患者早期弯腰负重或注入材料分布不均所致，但患者自身存在骨质疏松可能为椎体高度丢失的主要原因[5]。所以术后仍需进行抗骨质疏松治疗，本组患者术后均给予福善美或钙剂及维生素D等治疗。

PKP是在C臂机的监视下透视定位、穿刺、进针、注入骨水泥，老年人常合并心血管等疾病，俯卧位不能长时间耐受，且腰椎退变、侧弯或旋转，骨质疏松，需要多次透视，反复穿刺，方能准确定位，故手术时间相对长，且医患长时间暴露于射线中，尤其是医务人员，反复遭受辐射，对健康不利。该手术也存在一定的并发症，骨水泥渗漏为最常见，脊髓及神经根的损伤文献报道不一[6]。骨水泥渗漏主要是椎体四壁存在骨折线或穿刺导致椎弓根破裂所致，其次为注射期过早，压力过大所致。计算机导航系统[7]是将空间三维立体导航技术、计算机图像处理及三维可视化技术与临床手术相结合起来的一种新技术，术中即时注册三维扫描并自动传输到导航系统，术前计算机分析，模拟出手术路径，使用专用器械，可以清晰的看到当前手术器械到达部位、角度、深度等虚拟图像，虚拟图像与手术器械的实际位置非常吻合，避免反复穿刺，减少辐射危害。导航引导下的PKP可以避免反复穿刺，不破坏椎弓根壁，且是低压注射，从而降低骨水泥渗漏率。本组手术除图像漂移采取再次注册扫描外，其余病例均一次性穿刺成功。4例发生渗漏，发生率为15%，可能为骨水泥沿骨折缝隙漏出所致，但无一例出现椎管或椎弓根内渗漏。此外导航引导下的PKP还具有以下优点：精确度高，临近多节段椎体一次注册能完成3个椎体，大大缩短时间；既往对椎体压缩超过70%的椎体视为禁忌证，导航下穿刺也能准确完成，从而扩大适应证。本组手术早期选择病椎，压缩程度小于70%，后期重度压缩性骨折在导航下也能顺利完成手术。本组患者术后ODI、VAS、Cobb角指标均较术前明显降低，具有统计学差异，该手术方式能有效缓解患者疼痛，恢复椎体高度，改善患者生活质量。邹文等[9]报道电磁导航下椎体后凸成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折21例，通过VAS、Cobb角等指标评估，21例患者VAS评分由术前8±1.5，降至术后2.3±0.8，Cobb角由术前28.6°±3.5°，降至7.6°±4.5°，术后与术前相比具有统计学差异。导航系统也可能存在误差，多是图像漂移或设备异常所致。操作时需要注意以下几点：(1)术前患者体位摆放，保持躯体稳定，边缘必要时给予胶带约束固定，尽可能避免患者呼吸导致躯体过度的浮动；(2)参考架要牢靠，靠近棘突根部，且尽可能位于病椎上，一但松动或移位，需要重新注册；(3)操作器械上的反射器要清洁，保持其敏感性；(4)调整好接受器与发射器的距离，保持其在起始及终止位均能接受信号；(5)操作轻柔，避免暴力。本组病例中，有2例术中由于碰撞参考架，导致图像漂移，重新注册后，穿刺理想。

但该技术也存在一定的不足之处：红外线遮挡感应问题；设备昂贵，费用高；操作环节多，且必须准确无误，否则后果严重；图像漂移，是导航最常见，也是最严重的缺陷，本组有2例出现图像漂移，发生率为7%，但文献报道发生率高达66%[10]。因此使用手术导航系统的骨科医生必须深入理解导航系统的基本原理，熟悉导航系统的特点和不足之处，轻柔操作，最大限度的降低导航误差；同时具有丰富的传统手术经验，使其具有导航术中对周边解剖的敏感性，且必要时采用传统的手术。随着临床资料的增多，临床经验的积累，未来导航系统在脊柱领域的应用必然具有广阔的前景。

参考文献:

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[2]Jensen ME,Evans AJ,Mathis JM,et al.Percutaneous polymetllylmethacry vertebroplasty in the treantment of osteoporotic vertebral body compression fracture:technical aspects [J].Am J Neuroradiol,1997,18:1897-1904.

[3]Li KC,Li AF,Hsieh CH,et al.Transpedicle body augmenter in painful osteoporotic compression fractures[J].Eur Spine J,2007,16(5):589-598.

[4]Staples MP,Kallmes DF,Comstock BA,et al.Effectiveness of vertebroplasty using individual patient data from two randomised placebo controlled trials: meta-analysis[J].BMJ,2011,343:d3952.

[5]陈建庭,肖颖,金大地,等.骨质疏松椎体压缩性骨折经皮椎体成形术后Cobb角继发增大的危险因素分析[J].南方医科大学学报,2008,28(8):1428-1430.

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[8]严瀚,刘恩志，郭东明，等.改良影像导航引导椎体后凸成形术在治疗多发性椎体压缩性骨折中的应用[J].广州医学院学报,2012,40(6):29-31.

[9]邹文,朱美忠,胡天志,等.电磁导航经皮椎体成形术治疗胸、腰椎骨质疏松性压缩性骨折21例的疗效分析[J].重庆医学,2012,41(15):1484-1488.

[10] Arand M,Hartwig E,Kinzl L,et al.Spinal navigation in cervical fractures-a preliminary clinical study on Judet-osteosynthesis of the axis[J].Comput Aided Surg,2001,6(3):170-175.

(收稿日期：2014-04-04，修回日期：2014-08-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.047