朱勋兵，仇大鹏，张井泉

(蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽 蚌埠　233040)



股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

朱勋兵，仇大鹏，张井泉

(蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要:目的比较股骨近端螺旋刀片抗旋转髓内钉(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)与股骨近端锁定钢板(proximal femur locking plate，PFLP)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性随访2012年1月—2014年1月接受手术治疗的40例股骨粗隆间骨折患者，手术方式随机选择，其中PFNA治疗15例，PFLP治疗25例。比较两组手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间、术后并发症、骨折愈合时间。结果两组患者在手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间方面，P<0.05，有统计学差异，PFNA治疗组优于PFLP治疗组；在骨折愈合时间、术后并发症方面，P>0.05，无统计学差异。结论PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、术中出血量少、下地行走锻炼时间早等优点。

关键词:股骨近端螺旋刀片抗旋转髓内钉；股骨近端锁定钢板；股骨粗隆间骨折；骨折内固定术

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底部到小转子水平以上部位的骨折。直接撞击受力很少引起股骨粗隆间骨折，骨折更多由间接受力引起，如跌倒时发生强力的内收或外展、下肢肢体的突然扭转。现在临床骨科医师均倾向于早期手术治疗[1]。手术方式有动力髋螺钉(dynamic hip scrow，DHS)、股骨近端髓内钉(proximal femur nail，PFN)、股骨近端锁定钢板(proximal femur locking plate，PFLP)、股骨近端螺旋刀片抗旋转髓内钉(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)等不同方式。其中PFNA与PFLP是我科近几年开展的微创治疗股骨粗隆间骨折的手术方法，现通过2012年1月—2014年1月的2年中我科分别采用上述两种方式治疗的共40例患者进行比较，分析结果如下。

1资料与方法

1.1临床资料患者总数40例，男20例、女20例；年龄26~92岁，平均年龄64.5岁。手术方式由患者及家人随机选择：PFNA治疗组:15例，PFLP治疗组25例。骨折AO分型：PFNA治疗组A1型7例、A2型8例，PFLP治疗组A1型15例、A2型10例。

1.2手术方法入院后均采用下肢丁字鞋或皮牵引制动患肢，完善检查及术前准备后，于1~8 d内行手术治疗，均采用腰硬联合麻醉。

1.2.1PFNA治疗组麻醉起效后，患者仰卧于骨科牵引床上，骨折行闭合牵引复位，以C型臂X光机对骨折复位情况进行监控。复位后，在大粗隆顶点上方5～10 cm处行长约3～6 cm的纵行切口，显露大粗隆尖部，以大粗隆顶点稍偏内为进钉点，予开髓器开髓，扩大入口以便髓内钉较粗尾部打入；插入导针后，使用C形臂机进行透视确认导针完全位于髓腔内，因患者多数骨质疏松一般不进行扩髓，将大小合适带有瞄准器的PFNA主钉缓缓旋入股骨近端髓腔内，再调整主钉的插入深度及前倾角；通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内钻入导针1根，C形臂机正侧位透视导针位置满意后，使用空心钻沿导针钻孔，通过外侧皮质即可，沿导针方向将长度合适并逆时针捏紧于插入器上的螺旋刀片直接打入，顺时针旋转插入器使螺旋刀片压缩骨折端并锁定螺旋刀片，然后于远端常规装入锁定螺钉1枚。再次经C形臂机透视正侧位，内固定位置满意后，拧入尾帽，冲洗并缝合切口，术毕。

1.2.2PFLP治疗组手术麻醉起效后，患者仰卧于骨科牵引床上，骨折行闭合牵引复位，以C型臂X光机对骨折复位情况进行监控。复位后以导针从股骨外侧穿刺进入股骨内并位于小粗隆上界平面，C形臂机透视确认定位无误后，做第一个切口，切口以导针为中心长约3 cm，锐性分离至股骨外侧，将安装了导针套筒手柄的PFLP钢板贴着股骨，逐渐向远端插入，在C型臂下确认钢板位置理想后，于导针套筒手柄远侧端l~2孔间做第二切口，长约2 cm，然后由第二个切口插入特殊持骨钳，将钢板远端固定于股骨外侧，再次在C型臂下调整钢板至最佳位置，沿导针套筒手柄钻入导针，将钢板近端固定于股骨上。在钢板最远端的斜行钉孔安装导针套筒，钻入股骨颈导针并调整最佳位置，使得第一枚螺钉位于股骨颈中下区域并且其余2~3枚螺钉能置入股骨颈。取出股骨颈导针，沿着导针孔指引，钻孔测深，安放第1枚股骨颈螺钉，螺钉尖控制在股骨关节面下约5 mm，相同步骤下安装其余2~3枚螺钉。在第二切口位置水平套筒钻孔测深后，完成余下3枚股骨干螺钉的安装。C型臂透视确认位置准确，冲洗并缝合切口，术毕。

1.3术后处理术后2 d拔出引流物，并视体温变化及血液学检查结果适时停用抗生素。卧床期间医师指导下患肢肌肉等长收缩及直腿抬高、外展活动练习。PFLP治疗组术后约28 d部分负重下地行走练习，PFNA治疗组术后约14 d部分负重下地行走练习。

1.4 统计学方法两两比较两组间手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间、术后并发症、骨折愈合时间各项指标，各组间数据采用SPSS14.0统计软件进行分析，采用t检验(手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间、骨折愈合时间)、χ2检验(术后并发症)，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

患者随访比例100%，无死亡患者。PFNA治疗组及PFLP治疗组患者骨折复位满意，术后约12周摄片复查示骨折线消失，骨折端骨痂生长良好(图1、2)。PFNA治疗组患者术后活动功能受限1例，PFLP治疗组术后近端锁定螺钉断裂1例，近端锁定螺钉自股骨颈上方切割脱出2例，活动功能受限1例。两组患者在手术时间、术中出血量、下地行走锻炼时间方面，P<0.05，有统计学差异，PFNA治疗组优于PFLP治疗组；两组患者在骨折愈合时间及术后并发症方面，P>0.05，无统计学差异。

表1　PFNA治疗组与PFLP治疗组手术疗效比较

a术前正位片b术后正位片c术后12周正位片

图1PFNA治疗典型病例图片

a术中切口情况b术前正位片c术后正位片

图2PFLP治疗组典型图片

3讨论

股骨粗隆间骨折是临床上一种常见的老年人骨折，目前临床骨科医师均主张早期手术治疗。老年人因为具有骨质疏松的特点，所以该骨折多发于老年人[2]。骨折后卧床保守治疗时间长，易发生褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，严重影响患者生活质量[3]。手术治疗的优点有可恢复骨折部位的正常对位对线关系，避免骨折愈合后出现髋关节内翻畸形；方便护理；可早期行患肢活动练习，及早期下地活动，避免长期卧床并发症的发生，减低病死率。

我科近几年开展的治疗股骨粗隆间骨折手术有PFLP 和PFNA两种不同方式。其中PFLP属髓外固定，通过螺纹将螺钉及钢板连接为一完整的内固定支架，达到减少骨折端的剪切应力，避免骨折移位，促进骨折的愈合的作用。而且PFLP与普通钢板比较，其与骨皮质接触面积小，可以减少内植物对骨折端残余血供的进一步破坏 ；无普通钢板需要塑形的步骤，缩短了手术时间。但PFLP为髓外固定装置，杠杆臂要长于髓内固定系统，对于内侧股骨距剖坏所致的失去内侧支撑结构或骨质疏松严重患者，易导致钢板、螺钉的断裂或螺钉自股骨颈切割而出，进而造成骨折再移位、髋内翻、髋关节活动时疼痛等并发症。在临床使用过程中，我们已经发现患者术后出现了近端锁定螺钉断裂及自股骨颈上方切割脱出等植入物相关并发症。

生物力学方面的研究表明髓内固定系统的杠杆臂要短于髓外固定系统，具有轴向负荷方面的力学特点，其稳定性优于髓外固定系统[4]。PFNA为髓内固定系统，是PFN的改进型，具有生物力学稳定性强，可早期下地活动，创伤小，出血少，有利于骨折的愈合等优点。且据Raviraj研究显示应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有低植入物相关并发症(如弯曲、断裂、切出)的发生率[5]，是一种安全的治疗股骨粗隆间骨折的方法[6]。PFNA的优点在于其改进的螺旋刀片做为头钉自旋式进入固定于股骨颈，一个部件就完成了抗旋转及成角的稳定性，减少髋内翻的发生；末端宽大的刀面可以更充分的压缩周围骨质，且在骨质疏松的情况下，能具有更好的抓持力，故对于骨质疏松明显的患者能够比较牢固地固定，不易发生松动，且对部分严重骨质疏松患者，还可联合应用骨水泥，有增加植入物生物力学稳定性的效果[7]；PFNA螺旋刀片和骨质紧密的贴合，可以有效的增强其稳定性，防止旋转及内翻畸形，减少了术后髋关节功能障碍的发生。螺旋刀片显著提高抗切出能力，避免穿破股骨头，且刀片可以自动锁定[8]。主钉6°的外翻角设计，更便于自股骨大粗隆插入髓腔；空心的主钉可使用导针引导下插入髓腔，减少插入主钉时的失误。这些优点使其可以使主钉容易地插入髓腔，以及缩短了手术时间；减少了反复插入主钉对骨髓腔血供的破坏，有利与骨折端血供的重新建立，促进骨折的愈合。

PFNA的操作中需注意的事项：术前应力争解剖复位；，尽量避免切开复位，但不必过于强求小转子复位。入针点通常位于大粗隆顶点或稍外侧，偏差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配，从而导致骨折移位、进钉困难、术中骨折等问题。螺旋刀片在股骨头颈中的位置，正位应位于股骨头颈中线偏下，侧位应位于股骨颈正中、亦可略偏后，刀片的位置是是否会发生切出等内植物相关性并发症的重要参数[9]。这样螺旋刀片可获得最大的抗切出力。并且刀片植入只能一次成功，要避免反复操作造成股骨颈损伤性骨质丢失[10]。螺旋刀片的锁定是整个操作过程中最重要的步骤，当螺旋刀片到达其位置后，顺时针旋转插入器即可锁定。虽然PFNA螺旋刀片并无加压作用，但其能够通过滑动产生与DHS类似的加压作用，并促使骨折愈合。因此切记不可限制螺旋刀片的滑动，否则可能导致其切出股骨头。但是PFNA螺旋刀片的滑动有造成其退出的可能，目前临床已有患者术后PFNA螺旋刀片退出的个案报道[11]。

综上所述，PFNA较PFLP治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、术中出血量少、下地行走锻炼时间早等优点。对患者生理机能影响小，有利与患者术后早期功能锻炼，避免长期卧床并发症的发生，降低死亡率，改善患者生活质量。

参考文献:

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Treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femur

nail antirotation and proximal femur locking plate

ZHU Xun-bing,QIU Da-peng,ZHANG Jing-quan

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,

BengbuAnhui233040,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the effects of proximal femur nail antirotation (PFNA) and proximal femur locking plate (PFLP) in the treatment of femoral intertrochanteric fractures.MethodsRetrospectively analyzed 40 cases of intertrochanteric fracture patients in our department from January 2012 to January 2014,with 15 cases treated with PFNA and 25 cases with PFLP.The operation time,amount of bleeding were compared between the two groups,and the walking exercise time,postoperative complications,fracture healing time were also compared.ResultsThe operation time,bleeding volume,and walking exercise time of these two groups had significant difference (P<0.05).The PFNA group had better results than the PFLP group,but there was no statistical difference in fracture healing time and postoperative complications in the two groups (P>0.05).ConclusionPFNA showed shorter operation time,less bleeding,and more early walking exercise time etc.

Key words:proximal femur anti-rotation intramedullary nail; proximal femur locking plate; intertrochanteric fracture; fracture fixation

(收稿日期：2014-05-21，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.040