阮厚鑫，廖贵益

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥　230032)



输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗单侧输尿管上段结石的疗效分析

阮厚鑫，廖贵益

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽 合肥230032)

摘要:目的比较分析输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗单侧输尿管上段结石的临床疗效。方法选取2010年1月至2012年7月期间于该院接受诊断和治疗的单侧输尿管上段结石患者126例，根据手术方式不同分为腹腔镜组和输尿管镜组，每组63例。输尿管镜组患者给予全麻下输尿管镜碎石取石术治疗，腹腔镜组患者给予全麻下后腹腔镜输尿管切开取石术治疗。比较两组患者手术时间、结石清除率、术后镇痛泵使用时间，分析两种治疗方式的临床疗效。结果输尿管镜组患者手术时间显著低于腹腔镜组，结石清除率显著高于腹腔镜组，比较结果均具有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间和手术后镇痛泵使用时间比较结果无统计学意义(P>0.05)；两组患者手术并发症发生状况比较结果无统计学意义(P>0.05)。结论输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术两种手术方式在治疗单侧输尿管上段结石方面均具有较好的临床疗效，均能显著降低患者手术并发症的发生，而后者具有手术时间短、结石清除率高等优势，值得在临床推广使用。

关键词:输尿管镜碎石取石术；后腹腔镜输尿管切开取石术；单侧输尿管上段结石

输尿管结石是尿石症的常见类型，由于输尿管是一条细小狭长的管道，一旦被结石堵塞，会引起血尿、绞痛及肾积水等症状[1]，对肾功能影响较大，临床上需尽快处理。过去往往采用中药排石的方法治疗0.4～0.5 cm的小结石，但是对于较大的结石，常常只能选用开放取石，开放手术的治疗方式无疑创伤较大、术后瘢痕增生现象明显，进而输尿管狭窄导致肾积水的可能性也大大增加[2]，对患者的健康以及生活质量均造成很大的不良影响。近年来出现的输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术，因具有创伤小、恢复快、无手术瘢痕等等优点，越来越多的受到临床上的重视。本研究选取2010年1月至2012年7月期间于我院接受诊断和治疗的单侧输尿管上段结石患者126例，分析探讨两种不同术式在治疗单侧输尿管上段结石方面的临床疗效，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2012年7月期间于我院接受诊断和治疗的单侧输尿管上段结石患者126例，所有患者术前均存在患侧腰痛或肾绞痛病史，均经超声、静脉尿路造影以及CT尿路造影确诊为单侧输尿管上段单个结石；所有患者均为成年患者，病史均超过3个月，结石直径≥1.0cm，均排除先天性输尿管狭窄畸形、既往同侧输尿管或同侧腰腹部手术史以及合并重度肾积水所致的肾功能明显受损；将所有患者随机分为输尿管镜组和腹腔镜组，每组63例。其中，输尿管镜组男35例，女28例，年龄23~65岁，平均年龄(36.2±11.3)岁；腹腔镜组男33例，女30例，年龄25~67岁，平均年龄(36.8±11.7)岁。两组患者在性别比例、年龄组成、既往病史等方面比较结果无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均接受常规术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾脏器功能检查等；常规备皮，术前1 d肠道准备；腹腔镜组患者给予全麻下输尿管镜碎石取石术(URL)治疗，输尿管镜组患者给予全麻下后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)治疗。

输尿管镜碎石取石术[3-4]：患者取截石位，双腿下垂，尽量使输尿管口与尿道外口处于一条直线上，麻醉方法采用全麻。常规会阴部消毒、铺巾，经尿道口放入直径Fr 8/9.8的输尿管镜至膀胱，找到输尿管口以后将输尿管镜沿导管贴近输尿管开口部位，此时稍微加大灌注泵压力以冲开输尿管口，用镜尖挑起导管表面滑入输尿管口，若输尿管口较紧，可沿导管稍微用力或旋转镜体进而使输尿管镜进入输尿管；沿导管找到结石，较小的结石用取石钳直接取出，稍大的结石采用钬激光先行击碎,3 mm以下的结石碎屑可不予处理待其自行排出，超过3 mm者则继续用取石钳取出；待结石处理完以后，退出输尿管镜，直视下沿导管放入双J管，留置导尿管，根据患者恢复情况决定拔除时间。

后腹腔镜输尿管切开取石术[5-6]：患者取侧卧位，麻醉方式选用气管插管全麻。首先建立后腹腔镜，选腋中线12肋下、髂嵴上的部位切开皮肤约3 cm，钝性分离肌肉，用钳尖穿破腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推开后，置入自制气囊，注气400~500 mL扩张腹膜后间隙，气囊扩张5 min后取出，此时经切口伸入手指，继续探查扩张后的间隙，推开腹膜，并在手指引导下，分别在腋前线髂前上棘水平、肋腰点插入10、5 mm Trocar，同时在切口内插入10 mm Trocar，必要时在腋前线肋缘下插入5 mm Trocar。腹膜后腔内注入二氧化碳，使气腹压保持在1.73~2.0 kPa(13~15 mmHg)之间；然后游离输尿管，在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管，找到以后先在结石上方游离输尿管，以防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬者可证实为输尿管结石；用无创抓钳固定结石及输尿管，用电钩或输尿管切开刀切开结石上2/3输尿管管壁，用取石钳经下腹壁10 mm Trocar取出结石；最后，经输尿管切口放置双J管，用3-0无创可吸收线缝合输尿管切口，降低气腹压至0.7 kPa(5 mmHg)，检查无出血时拔除下腹壁10 mm Trocar，经其切口放置腹膜后腔引流管，拔除所有Trocar，手术结束。

1.3观察指标比较两组患者手术时间、结石清除率、住院时间以及术后镇痛泵使用时间，进而分析两种手术方式的临床疗效；同时比较两组患者术后并发症的发生情况。

2结果

2.1两组患者术后状况比较两组患者均顺利完成手术，手术过程中无严重并发症发生，未出现转为开放性手术的情况。其中，腹腔镜组平均手术时间为(50.1±10.3)min，输尿管镜组平均手术时间为(39.9±8.3)min，输尿管镜组平均手术时间显著低于腹腔镜组，(P<0.05)；腹腔镜组患者结石清除率为84.6%，输尿管镜组患者结石清除率为100%，输尿管镜组结石清除率显著高于腹腔镜组(P<0.05)；腹腔镜组和输尿管镜组患者的住院时间分别为(5.7±1.8)d和(5.5±1.6)d，术后镇痛泵使用时间分别为(2.3±1.2)d 和(2.5±0.9)d，比较结果均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均进行为期6~18个月的术后随访，随访期间两组患者肾盂积液均显著消退直至消失，临床症状均明显改善至消失，均未出现输尿管狭窄等严重并发症，见表1。

表1　两组患者术后状况比较

注：与腹腔镜组相比，△P<0.05。

2.2两组患者手术并发症状况比较两组患者均出现输尿管黏膜损伤、术后发热以及输尿管狭窄等并发症，其中输尿管镜组输尿管黏膜损伤、术后发热以及输尿管狭窄的发生率分别为4.76%、3.17%以及1.59%，腹腔镜组发生率分别为3.17%、3.17%以及1.59%，两组并发症发生率的比较结果无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2　两组患者手术并发症状况比较/n,%

3讨论

输尿管上段结石位置特殊，在治疗方面可以有不同的选择。现阶段临床常用的治疗手段主要包括体外冲击波治疗(EWSL)、输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜以及开放性手术等。近年来伴随着腔镜技术的不断发展和完善，输尿管镜和腹腔镜治疗输尿管上段结石越来越多的受到临床上的青睐，应用范围也不断扩大。

输尿管镜下取石术处理输尿管中下段结石，因其结石清除率可高达100%、手术时间短、创伤小，并可显著缩短住院日等优势，在很多医院已经成为替代开放性手术的首选方法[7]。但是对于上段输尿管结石的治疗，输尿管镜下取石术又存在不能将结石有效击碎或结石上移进入肾内使结石清除率较下段结石显著降低等不足，大大限制了这一治疗手段的应用。腹腔镜输尿管切开取石术有两种途径，一种经腹腔，另一种经腹膜后。与开放性手术不同，经腹膜后腹腔镜手术途径不经腹腔，分离组织少，损伤小，对肠道功能的影响小，患者恢复快，故临床上往往选择腹膜后途径[8]。

在我们的研究过程中，两组患者均顺利完成了手术，后腹腔镜输尿管切开取石术在手术时间和结石清除率方面均显著优于输尿管镜碎石取石术，而两种治疗方式均保证了患者较短的住院时间和手术后镇痛泵使用时间，在整个研究过程中，我们有如下体会：第一，腹腔镜切开取石术前确定输尿管结石的位置对于手术成功至关重要，术前常规行X线定位，确定结石部位，术中准确辨认腰大肌、腹膜、肾周筋膜等解剖标志，沿腰大肌内侧、肾下方打开侧锥筋膜寻及输尿管[9-10]；第二，手术过程中用输尿管抓钳于结石上方钳夹输尿管，避免结石上移。根据我们的经验，结合我们参阅的有关资料，我们发现，输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术两种手术方式在治疗单侧输尿管上段结石方面均具有较好的临床疗效，均能显著降低患者手术并发症的发生，而后者具有手术时间短、结石清除率高等优势，值得在临床推广使用。

参考文献：

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Curative effect of ureteroscopic lithotomy and retroperitoneal laparoscopic

ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus

RUAN Hou-xin,LIAO Gui-yi

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230032)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effects of ureteroscopic lithotripsy stone surgery and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus.Methods126 cases of patients with unilateral ureteral calculi in January 2010 to July 2012 in our hospital for diagnosis and treatment were randomly divided into observation group and control group of 63 cases.The control group was treated with ureteroscopic lithotripsy during lumbar epidural anesthesia for treatment while the observation group was treated with laparoscopic ureterolithotomy under general anesthesia.The operation time,stone free rate,analgesic pump use the time after the operation were compared of two groups,to analyze the clinical effect of two kinds of treatment.ResultsThe operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group,the stone free rate was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05); The hospitalization time and the using time of analgesia pump after operation in the two group had no statistically significant difference (P>0.05); The complication after operation of the two groups had no statistically significant (P>0.05).ConclusionUreteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy have good clinical efficacy in treatment of unilateral ureteral calculi,which can significantly reduce complications after operation,while the latter has advantages on short operation time,stone clearance rate and so on,it is worthy of clinical application.

Key words：ureteroscopic lithotomy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; unilateral ureteral calculus

(收稿日期：2014-06-10，修回日期：2014-08-08)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.037