孟凡亮,肖大树,高　硕

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 巢湖　238000)



以肺不张为首发表现肺原发性淋巴瘤1例并文献分析

孟凡亮,肖大树,高硕

(安徽医科大学附属巢湖医院，安徽 巢湖238000)

摘要：目的研究原发性肺淋巴瘤的临床特点并结合病理、免疫组织化学特征，以期提高对该病的认识及诊断能力。方法分析安医大附属巢湖医院呼吸内科2014年7月23日收治的1例病人，长期误诊近10年，以肺不张为首发表现的淋巴瘤患者的临床和病理资料，并复习相关文献。结果原发性肺淋巴瘤普通病理检查不能鉴别肿瘤的来源，最终经免疫组化确诊为肺淋巴瘤。结论肺原发性淋巴瘤为少见病，临床缺乏特异性，最终确诊须结合肺活检或手术病理及免疫组织化学检查。

关键词:肺淋巴瘤；肺不张；病理；免疫组化

原发性肺非霍奇金淋巴瘤(primary pulmonary non- Hodgkin’s lymphoma,PPNHL)是指起源于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤的一种罕见类型[1]，由于肺原发性淋巴瘤在临床表现及影像学上缺乏特异性，常被误诊，故经我院2014年7月23日收治了1例肺原发性淋巴瘤病人并文献分析，以提高对肺原发性淋巴瘤的认识及诊断率。

1临床资料

患者，女性，72岁系“不规则发热伴咳嗽1月余”于2014年7月23日入院。患者1月前因受凉后出现咳嗽、无明显咳痰，伴有胸闷气喘，无夜间盗汗；无心悸及胸痛。患者未予重视，昨日出现畏寒发热，具体体温不详，今晨遂来我院就诊。入住我科查胸部CT示：两肺多发炎症样病变，右侧少量胸水，纵膈淋巴结显著增大。予抗感染治疗后患者仍有发热，建议上级医院进一步治疗，上级医院亦未明确诊断而自动出院。后为求进一步诊治再次收住我科。

既往史：一般健康状况：良好疾病史：9年前因右中叶肺不张收住我科，行纤支镜检查未见恶性依据。

入院查体：T38.5℃，P88次/分，R21次/分，BP102/ 70 mmHg；神清，气平，自主体位，查体合作；全身皮肤未见异常，右锁骨上可及绿豆大小淋巴结，质硬；心脏、肺脏、腹部未见异常。

入院后检查：2014年7月24日血常规：白细胞 10.35 109·L-1，中性粒细胞百分比 89.80 %，余无异常。二便常规无异常。虫卵、蛔虫卵、钩虫卵、梅毒血清学试验阴性。凝血四项正常。血沉34 mm·h-1。超敏C反应蛋白 112.19 mg·L-1，结核抗体阴性。肺肿瘤五项：均正常。风湿三项：正常。免疫六项：免疫球蛋自身抗体十项阴性。痰涂片3次未找到抗酸菌。PPD5U结果阴性。胸部CT两肺多发性炎症灶，双侧胸腔少量积液，纵膈淋巴结肿大。2014年7月28日行经皮肺穿刺病理检查显示：图1肿瘤细胞部分在纤维组织内浸润(HE10倍)。图2瘤细胞核圆形或卵圆形，部分呈单形性、多形性(HE40倍)。图3免疫组化CD20(++)(40倍)。图4免疫组化LCA(++)(40倍)符合B细胞来源恶性淋巴瘤。免疫组化标记：肿瘤细胞 LcA+,CD20+,SyN-,CgA-,NSE-,34βE12-,TTF-1-,Ki67+约25%。诊断：B细胞非霍奇金恶性淋巴瘤。并予CHOP方案化疗，病人症状缓解出院。

图1肿瘤细胞部分在纤维组织内浸润(HE×10倍)

图2瘤细胞核圆形呈单形或卵圆形，部分性、多形性(HE×40倍)

图3免疫组化CD20(++)(HE×40倍)

图4免疫组化LCA(++)(HE×40倍)

2讨论

PPL 是指原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤， 是结外淋巴瘤一种罕见类型，大多数起源于支气管黏膜相关的淋巴结组织[2]。Kim等[3]提出诊断标准：(1)影像学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结增大；(2)以前从未发生过肺外淋巴瘤；(3)通过临床体检，全身放射性核素、CT 或淋巴管造影、 骨髓检查及 PET-CT 等排除了肺外淋巴瘤或淋巴细胞白血病；(4)发病后 3 个月，仍未出现肺外淋巴瘤征象。 同时满足以上 4 点者可确诊。 PPL 临床表现各异并无特异性。首发症状以咳嗽咳痰及痰中带血、胸闷、胸痛、发热等症状。 而PPL 确诊需组织病理。

原发性肺淋巴瘤临床少见，分别只占全部淋巴瘤的 0.4%[1]和结外淋巴瘤的 3.6%。原发性肺淋巴瘤病理学上分为霍奇金和非霍奇金，并以非霍奇金多见。宋伟等[4]将原发性肺 NHL按其影像学特点归纳为: (1) 结节肿块型: 最多见，单发或多发，多发多见，为不规则肿块影边界较清楚；(2) 肺炎或肺泡型: 分节段性和非节段性，表现大片实变阴影，病灶内可见“支气管充气征”；(3) 间质型: 最少见，表现为较广泛分布的细或粗糙网状结构或网状小结节 或毛玻璃样变；(4) 粟粒型:呈弥漫分布粟粒状阴影，病灶边界清楚，少数模糊，无支气管充气征。本例病人从2005年5月开始发病，以反复咳嗽就诊，而胸部影像以右肺中叶不张为首要表现，并先后在我院及外院纤支镜检查显示右中叶内侧段管腔明显狭窄，活检病理阴性，且多次复查胸部CT病灶呈缓慢进展， 由于肺淋巴瘤的浸润性病变可能类似于炎症或与炎症并发，或广泛纤维化， 或因反应性成分增加，使淋巴瘤组织内的成熟淋巴细胞很难与常见的慢性炎症细胞相鉴别[5]，故该病人曾长期拟炎症治疗。因该病经纤维支气管镜组织活检诊断阳性率低，故临床误诊率高，误诊时间长， CT 引导下肺穿刺活检及胸腔镜下活检对本病确诊的意义更大。本例患者症状较轻，起病之初未明显影响日常生活，而医院排除了肺部恶性肿瘤，导致病人在3～4年未复诊，病人亦失去了要确诊的信心，之后病人近1月持续高热而再次就诊，虽经强有力抗感染治疗仍无效果。而致病人转诊数家医院。医生对该病认识不足是误诊的一个重要原因。

原发性肺淋巴瘤主要应与下列疾病鉴别：(1)细菌性肺炎：多急性起病，伴有咳嗽、咳痰及发热、胸痛等，多伴白细胞计数、中性粒细胞计数升高，胸部影像以实变为主，并见支气管充气征，抗感染治疗后病变明显吸收好转。(2)原发性支气管肺癌：中央型肺癌主要表现为肺门的不规则肿块，可出现阻塞性肺炎、 肺不张或局限性肺气肿等。细支气管肺泡癌发病隐匿，早期症状轻微，中晚期咯大量泡沫样痰或流涕样痰为其显著特点。(3)肺转移瘤：影像上多表现两肺多发性小结节，边境较清楚，根据为有无原发恶性肿瘤的病史可鉴别。(4) 结节病：是一种非干酪样肉芽肿病，多见于20~40岁，表现为肺门对称淋巴结肿大，多不融合，本病呈良性过程，有自然愈合的倾向。(5)肺假性淋巴瘤：胸片及CT片显示双肺多个椭圆形巨大肿块或为肺内单个结节或浸润成局限性实变，边缘清楚，有支气管充气征，而肺门和纵隔淋巴结肿大罕见；病理切片可确诊。

综上，原发性肺淋巴瘤的发病率低，是一种罕见的肺部恶性肿瘤，影像表现多样，并以炎症肿块为常见，影像以肺不张为首发表现以不多见，确诊需要病理。目前对于原发性肺淋巴瘤的治疗有一定的争论，Frederic等[6]认为对于原发性肺淋巴瘤，完整手术切除后患者的10年生存率可达到87.5%，他们的生存期要高于部分手术切除的患者。不能耐受手术或无手术指征者则予化疗或放疗。

参考文献:

[1]Ferraro P,Trastek V,Adlakha H,et al.Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the lung[J].Ann Thorac Surg,2000,69: 993-997.

[2]Cadranel J，Wislez M，Antoine M．Primarypulmonarylymphoma[J].Eur Reapir J，2002， 20(3)：750-754.

[3]Kim J ,Lee S,Park J,et al.Primary pulmonary non-Hodgkin’s lymphoma[J].Jpn J Clin Oncol,2004,34(9): 510.

[4]宋伟，王立，严洪珍． 肺内淋巴瘤的影像诊断[J]．中华放射学杂志， 2001，39(1):49-51.

[5]上官宗校,周建英.原发性肺恶性淋巴瘤的研究进展[J].国际呼吸杂志,2006,26(2): 117-121.

[6]Frederic V,Fadel E,de Perrot M,et al.Role of surgery in the treatment of primary pulmonary B-cell lymphoma[J].Ann Thorac Surg,2007,83(1): 236-240.

Analysis of the pulmonary primary lymphoma with atelectasis

as the starting profile and review of the literature

MENG Fan-liang,XIAO Da-shu,GAO Shuo

(DepartmentofRespiratoryMedicine,AnhuiChaohuAffiliated

HospitalofMedicalUniversity,Chaohu238000,China)

Abstract:ObjectiveTo study clinical characteristics and related pathological and immunohistochemical features of primary pulmonary non-Hodgkin’s lymphoma (PPNHL)，and improve its diagnostic accuracy．MethodsInvestigate one patient with atelectasis who was,misdiagnosed for almost 10 years based on clinical and pathological data of the pulmonary primary lymphoma with atelectasis as the starting profile,and also review relevant literatures.ResultsGeneral primary pulmonary lymphoma pathologic examination can not identify the source of the tumor,which was finally confirmed by the immunohistochemical diagnosis as pulmonary lymphoma.ConclusionPulmonary primary lymphoma is rare disease,which clinically lacks specificity.And the final diagnosis should rely on percutaneous or surgical lung biopsy and immunohistochemical examination．

Key words:pulmonary lymphoma; atelectasis; pathology; immunohistochemical

(收稿日期：2014-09-09，修回日期：2014-10-13)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.034