皮　勇，尚红玲，王宏博

(湖北省襄阳市中心医院普外科，湖北 襄阳　441000)



比较EST与开腹取石对胆总管结石患者机体炎症反应和免疫功能的影响

皮勇，尚红玲，王宏博

(湖北省襄阳市中心医院普外科，湖北 襄阳441000)

摘要:目的探讨内镜下乳头括约肌切开取石术(EST)与开腹取石对胆总管结石患者机体炎症反应和免疫功能的影响。方法选择该院2009年4月至2013年10月胆总管结石患者160例，其中行EST患者80例，行开腹手术患者80例，比较两组患者围手术期炎性反应指标：降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、IL-6及免疫功能指标：免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及T淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)的变化。结果开腹组和EST组的IL-6、PCT和CRP术前水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 、3 d EST组的IL-6、CRP、PCT水平均高于开腹组(P<0.05)，术后5 d两组的IL-6、CRP、PCT水平无统计学差异(P>0.05)。开腹组和EST组的IgG、IgA、IgM术前水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、5 d EST组的IgG、IgA、IgM水平明显高于开腹组(P<0.05)。两组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差异无统计学意义(P> 0.05 )；术后1 d传统开腹组术后的CD4+、CD4+/CD8+水平低于EST组(P<0.05)，CD3+水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 、5 d传统开腹组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于EST组(P<0.05)。结论与开腹手术治疗胆总管结石相比，EST对机体组织损伤小、免疫抑制轻，虽短时间内出现炎症反应增强，但经过对症治疗，对于患者生理和免疫功能恢复无明显影响。同时EST操作简便、创伤小、手术时间短、并发症少且疼痛轻微，可广泛应用于临床。

关键词：胆总管结石；十二指肠乳头扩约肌切开术；内镜；急性时相反应；免疫

胆总管结石作为一种常见疾病，临床治疗以开腹胆总管切开取石、T管引流术为主，主要目的是减少术后胆漏的发生，彻底清除结石，但放置“T”管也存在一些弊端[1]。随着内镜技术不断发展，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)等微创治疗胆总管结石也得到广泛应用。外科手术创伤可引起免疫抑制效应，使术后易发生感染，开腹胆总管切开取石也不例外。EST具有操作简便、创伤小、手术时间短、并发症少及疼痛轻微等特点[2]，与传统开腹手术取石相比，EST所导致的炎症反应与免疫抑制尚不清楚。本研究旨在比较开腹胆总管取石术与EST对患者机体炎症反应及免疫功能的影响，为客观评价EST的微创优越性提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年4月至2013年10月我院收治的胆总管结石患者160例，其中男84例， 女76例，年龄范围43~70岁，平均(56.5±13.5)岁。患者术前均经腹部超声、CT、MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)等影像学检查证实为胆总管结石，手术方式根据具体情况而定。其中行开腹手术80例，行EST手术80例。两组在性别、年龄、疾病分类、结石情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

排除标准：(1)有任何内镜治疗禁忌证者；(2)急性肠梗阻患者；(3)合并免疫学病、糖尿病、肿瘤等；(4)严重心、肝、肺、脑、肾等脏器合并症；(5)胆总管结石处于急性炎症期；(6)上腹部手术史；(7)合并肝内胆管结石。

1.2手术方法EST组在行镇静、喷喉局部麻醉后，在十二指肠镜下先行ERCP，结合彩超、CT或MRI检查结果，确定结石直径大小、所处位置、结石数量，然后作乳头括约肌切开及取石，切开长度根据术中情况而定，部分患者先行机械碎石后再取石。开腹组术前置胃管，平卧位，全身麻醉，取右肋缘下斜切口，行胆道探查取石+T管引流术。术后均予以禁食水、抗感染、止血、补充营养等对症支持治疗。

1.3检测方法分别于术前1 d、术后1、3、5 d早上空腹取外周静脉血，检测两组患者降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、IL-6、免疫球蛋白(IgA、lgG、lgM)及T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)含量。PCT应用固相免疫色谱法检测；CRP应用免疫比浊法检测；免疫球蛋白应用透射免疫比浊法测定；T淋巴细胞亚群应用流式细胞仪检测。

1.4统计学方法所有数据通过SPSS19.0 软件包进行处理，计量资料以(均数±标准差)表示，采用双侧t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1开腹组与EST组手术前后IL-6，CRP，PCT水平比较开腹组和EST组的IL-6、PCT和CRP术前水平差异无统计学意义(P>0.05 )。术后1 d、3 d的EST组的IL-6、CRP、PCT水平均高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后5 d两组的IL-6、CRP、PCT水平无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2开腹组与EST组手术前后免疫球蛋白IgG，IgA，IgM水平比较开腹组和EST组的IgG、IgA、IgM术前水平差异无统计学意义(P>0.05 )。EST组术后1、3、5 d 的IgG、IgA、IgM水平明显均高于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　开腹组与EST组手术前后IL-6，CRP，PCT水平比较

表2　开腹组与EST组手术前后免疫球蛋白

2.3开腹组与EST组手术前后T淋巴细胞水平比较两组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1 d 的CD3+水平差异无统计学意义(P>0.05)；传统开腹组术后1 d的CD4+、CD4+/CD8+水平低于EST组，差异均有统计学意义(P<0.05)；传统开腹组术后3、5 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于EST组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　开腹组与EST组手术前后T淋巴细胞水平比较

3讨论

目前EST与开腹取石是治疗胆道结石的主要方法，具有操作简便，创伤小，手术时间短、并发症少及疼痛轻微等优点，尤其适宜不宜剖腹手术的老年患者[1-2]，但EST对机体内环境、炎症反应、免疫功能等方面的影响尚不确切，是影响其临床应用的主要因素。

IL-6、PCT和CRP均是组织创伤急性炎症反应期的主要细胞因子，目前临床多用于判断术后早期炎性并发症的发生。同时，血清IL-6、PCT和CRP水平与机体炎症反应程度、组织损伤程度呈正相关，能客观地比较EST与开腹手术对机体应激反应的不同影响[3-4]。IL-6促使B细胞前体转化为可以产生抗体的细胞，增强自然杀伤细胞的裂解功能，激活 HPA 轴，促进肾上腺皮质激素的释放等作用，作为一种细胞因子，IL-6刺激肾上腺皮质激素的合成和释放，皮质激素对细胞因子的产生起负反馈作用，从而维持了机体内环境的相对稳定[5]。PCT可反映全身炎症反应的活跃程度。感染及组织创伤可诱导PCT产生，它是一种次级炎症因子，抑制炎症介质的形成，同时可以抑制环氧化酶的活性，使人淋巴细胞产生前列腺素E2和血栓素B2的功能抑制，参与炎症调控。PCT比CRP、IL-6等炎性指标有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性。CRP可激活补体系统，释放炎性介质，促进细胞间黏附和吞噬细胞反应，溶解靶细胞。创伤越严重，IL-6等细胞因子诱导合成CRP速度越快，炎症反应就越重。本实验中，开腹组和EST组的IL-6、PCT和CRP术后第1天水平均较术前升高(P<0.05)，说明两种治疗方式均可导致组织损伤，诱发机体炎症反应；但术后1、3 d的EST组的IL-6、CRP、PCT水平均高于开腹组(P<0.05)，这说明EST诱发的急性炎症反应更为强烈，其原因可能主要有：(1)EST术中刺激胰管，导致胰管损伤，胰管压力升高，胰酶分泌增多，炎症反应强烈；(2)由于胆总管结石大多存在细菌生长，EST导致胆道压力增高，细菌通过受损粘膜进入血液，引起机体强烈炎症反应；(3)EST导致胆道粘膜损伤及十二指肠乳头切开会引起出血，也会引起机体炎症反应[6]；(4)开腹组患者采取全麻，EST组采用镇静、喷喉局部麻醉。研究表明：合理选择上腹部手术的麻醉方法可减轻麻醉和手术过程中的应激反应。全麻引起的应激反应较局麻相对轻微。局麻的患者在术中手术刺激强烈时应激反应强，与局麻不可能完全抑制术中的牵拉反应有关。而全麻的患者在术中探查时应激反应相对较轻，而在术毕清醒和拔管时应激反应最强，这与全麻结束时由于气管插管未拔，而麻醉深度逐渐减轻导致新的应激反应产生有关。因此EST组较开腹组引起的炎症反应更为强烈。但术后5 d两组的IL-6、CRP、PCT比较水平无统计学差异(P>0.05)，这可能由于两组术后均给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染治疗，从而使机体炎症反应得到有效控制[7]。

无论开腹手术还是微创手术对患者均有免疫抑制作用。免疫功能抑制的程度及持续的时间与组织损伤程度、术后疼痛等多种因素相关，且免疫抑制作用随着手术时间的增加而增强，其体液免疫抑制作用主要表现在手术后成熟B细胞分泌免疫球蛋白的浆细胞功能受损，IgG、IgA、IgM分泌减少，其中以IgG、IgM下降最明显[8-9]。本研究中，术后两组患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均较术前降低(P<0.05)，EST及开腹手术均可使患者体液免疫功能受抑制；但EST组术后IgG、IgA、IgM水平明显高于开腹组(P<0.05)，EST对体液免疫功能抑制程度较开腹手术轻微。手术创伤同时可抑制机体细胞免疫功能。

T细胞亚群可反映细胞免疫功能，其中CD4+/CD8+更能反映宿主细胞免疫状态[9-10]。本研究中，两组患者术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差异无统计学意义(P>0.05 )。两组患者术后1 d的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值较术前下降(P<0.05)，且术后逐渐恢复至术前水平，说明两种手术方式均可抑制细胞免疫功能，术后CD4+/CD8+降低，与术中血清IL-6 及皮质醇等因素有关。EST组术后5 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+恢复至接近术前水平，而传统开腹组仍显著低于术前水平，并明显低于腹腔镜组水平(P<0.05)。表明开腹胆道探查较EST对机体细胞免疫功能抑制作用更强烈。实验中所有患者均存在免疫抑制，其中开腹手术免疫抑制更为明显，其原因可能有：(1)创伤后机体产生免疫抑制因子，包括PGE2、TGF-β、IFN、细胞毒素、自身抗体等；(2)开腹手术影响腹膜防御能力，引起局部免疫功能抑制；(3)持续的切口疼痛、T管引流及镇痛药的使用均可抑制机体免疫功能；(4)免疫功能随着年龄的增加而下降，其免疫细胞膜性质改变，导致免疫细胞的应答能力和信号传导功能下降；损伤细胞修复能力降低；淋巴细胞抗氧化能力下降，其增生受到抑制；(5)EST组患者较开腹组可早期进食，肠道功能得到改善，为机体免疫球蛋白制造提供原料；(6)开腹手术的创伤比EST大，手术时间比EST长，患者痛苦大，机体的应激性神经内分泌变化大，导致机体免疫力下降更明显[11-16]。

本研究结果提示，与开腹手术治疗胆总管结石相比，EST对机体组织损伤小，免疫抑制轻，虽短时间内出现炎症反应增强，但经过对症治疗，对恢复并无明显影响，对于患者生理和免疫功能恢复更为有益。同时EST操作简便，创伤小，手术时间短、并发症少及疼痛轻微，可广泛应用于临床。

参考文献：

[1]顾红, 田雨, 李会, 等. EST治疗胆总管结石与开腹胆总管切开取石术“T”管引流的对照观察[J].贵州医药, 2010, 34(8): 712-713.

[2]桑建忠, 宋奇峰, 黄戬, 等.经内镜乳头括约肌切开术(EST)与开腹胆总管顿开取石术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J].中国现代医生, 2013, 51(11): 49-51.

[3]田兆兴, 闫崴, 吴虎兵. EST与开腹治疗单纯胆总管结石的卫生经济学评价[J].中国微创外科杂志,2013,13(3): 233-235.

[4]章平, 沈卫星, 崔恒官.内镜与开腹手术治疗胆总管结石的临床比较[J].中国实用医药,2012,7(33): 46-47.

[5]吴国栋, 张丰深. 胆总管结石经内镜或开腹手术治疗后远期并发症的临床观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29(2): 103-104.

[6]张鹏, 赵景明, 张忠涛. 开腹胆总管切开取石术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的比较[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(9): 727-731.

[7]徐胜前, 叶冠雄, 吴成军. 胆总管结石急性炎症期腹腔镜胆总管探查术及其并发症的防治[J].现代实用医学,2008,20(12): 961-961.

[8]张凯杰, 王红敏, 赵洁.老年胆总管结石患者EST手术时间对血清免疫球蛋白的影响[J].中国老年学杂志,2007,27(5): 485-486.

[9]Yang XM,Hu B. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: A meta-analysis[J]. World Journal of Gastroenterology, 2013,48: 9453-9460.

[10] Guru T, Udayakumar N, Mansour AP. Endoscopic management of difficult common bile duct stones[J].World Journal of Gastroenterology,2013,2: 165-173.

[11] Bruno R, Pedro MR, Ana R, et al. Endoscopic papillary balloon dilation after sphincterotomy for difficult choledocholithiasis: A case-controlled study[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2013,5: 211-218.

[12] Everson LA, Decio SC, Silvia G. Endoscopic ultrasonography-guided common bile duct stone removal[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2010,6: 210-211.

[13] Pietro F, Dimitrios K, Giancarlo C, et al. Pancreatico-biliary endoscopic ultrasound: A systematic review of the levels of evidence, performance and outcomes[J].World Journal of Gastroenterology,2012,32: 4243-4256.

[14] Kevin EW, Field FW. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography associated pancreatitis: A 15-year review[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy,2010,5:165-178.

[15] 方兰, 黎朝良, 王斌, 等. 胆总管结石内镜下取石与开腹取石对机体炎症反应和免疫功能的影响[J].中华消化内镜杂志,2012,29(10): 577-580.

[16] 赵洁, 张凯杰. 内镜和开腹治疗对老年胆总管结石患者血清免疫球蛋白的影响[J].中国老年学杂志,2007,27(19): 1928-1929.

Impact of endoscopic sphincterotomy and bile duct exploration with

open surgery on inflammatory response and immune function

PI Yong,SHANG Hong-ling,WANG Hong-bo

(XiangyangCentralHospital,Hubei441000,China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the impact of endoscopic sphincterotomy (EST) and bile duct exploration with open surgery on inflammatory response and immune function. Methods160 patients with choledocholithiasis were divided into endoscopy group (n=80) and laparotomy group (n=80) from April 2009 to October 2013. Procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), IL-6, immunoglobulins (IgA, IgG, IgM) and T lymphocyte (CD3+, CD4+, CD4+/CD8+) of peripheral blood were examined preoperatively, and on the 1st, 3rdand 5thday postoperatively as well. ResultsComparing the preoperative levels of serum IL-6, PCT and CRP in both groups, there was no significant difference between them (P>0.05). The changes of IL-6, CRP and PCT levels on the 1stand 3rddayafter the operation in the EST group were higher than the laparotomy group (P<0.05). There was no significant difference in the levels of IL-6, CRP and PCT on the 5thday after operation in both groups (P>0.05). Comparing the preoperative levels of IgG, IgA and IgM levels in both groups, no significant difference was observed between them (P>0.05). Postoperative levels of the IgG, IgA and IgM levels in EST were significantly higher than those in the laparotomy group (P<0.05). Comparing the preoperative levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ratio in both groups, the difference was not statistically significant (P>0.05). The postoperative levels of CD3+in both groups on the 1stday were also not statistically significant (P>0.05); The levels of CD4+、CD4+/CD8+ratio in the laparotomy group were lower than the EST group on the 1stday postoperatively (P<0.05). The postoperative levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ratio in the laparotomy group were lower than the EST group on the 3rdand 5thday (P<0.05). ConclusionCompared with bile duct exploration with open surgery, the EST has minor tissue injury and slightly immune function inhabitant. Although the enhanced inflammatory response occurs in a short time, after symptomatic treatment, EST is more beneficial for physiological and immune function in patients. In addition, it is envisioned that EST can be clinically widely used because it is simply operated, requires shorter operation time, causes less trauma and pain and minor complications.

Key words：choledocholithiasis;sphincterotomy;endoscopic;laparotomy;acute-phase reaction; immunity

(收稿日期：2014-03-20，修回日期：2014-06-11)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.027