童随阳，夏豪，王欣，李磊，王慧，黄丹



心血管病研究

氨基末端脑钠肽前体及全球急性冠状动脉事件注册危险评分与冠状动脉病变相关性研究

童随阳，夏豪，王欣，李磊，王慧，黄丹

目的 探讨急性冠状动脉综合征(ACS)患者血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平及全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分与冠状动脉病变相关性。方法 选取2012年2月—2014年9月在心内科住院诊断为ACS患者315例，统计患者基本临床资料及入院24h内实验室检查结果，所有患者均进行GRACE危险评分并行冠状动脉造影，分析ACS患者冠状动脉病变的特点、血浆NT-proBNP水平及GRACE危险评分与冠状动脉病变的关系。结果 根据GRACE危险评分分为低危组85例，中危组124例，高危组106例，其中GRACE危险评分高危组患者冠状动脉病变双支、三支明显多于中、低危组(P<0.05)，冠状动脉狭窄程度明显重于中、低危组(P<0.05)，Geninis积分明显高于中、低危组(P<0.05)。根据冠状动脉造影结果分为单支病变组123例、双支病变组94例，三支病变组98例，其中双支病变组、三支病变组GRACE危险评分高于单支病变组(P<0.05)，三支病变组患者血浆NT-proBNP水平明显高于单支、双支病变组(P<0.05)。GRACE危险评分高危组患者血浆NT-proBNP水平明显高于中、低危组(P<0.05)，且GRACE危险评分与血浆NT-proBNP水平呈正相关(r=0.42，P<0.05)。结论 血浆NT-proBNP水平及GRACE危险评分与冠状动脉病变具有良好相关性，对ACS患者冠状动脉病变支数、狭窄程度有一定的预测价值。

氨基末端脑钠肽前体；全球急性冠状动脉事件注册危险评分；冠状动脉病变；相关性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.002

急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，是心血管疾病患者死亡的首要原因[1]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分是常用于ACS患者的危险评分系统，能较好预测患者的心血管不良事件风险和指导患者的冠状动脉血流重建[2]。但其不足之处是缺少能够反映神经、体液因素及血流动力学变化的指标。脑钠肽(BNP)是主要由心室肌细胞分泌的一种心脏神经激素，当心室肌细胞受到牵拉刺激时就会以脑钠肽前体(proBNP)的形式合成并释放，最后裂解为氨基末端BNP前体(NT-pro BNP)，具有排钠、利尿、扩张血管及舒张平滑肌等功能[3]。最新研究表明，血浆NT-proBNP与心肌缺血关系密切，从稳定型心绞痛(SA)、UA到急性心肌梗死(AMI)，血浆NT-proBNP的水平呈升高趋势，且血浆NT-proBNP水平与冠心病患者预后独立相关[4]。冠状动脉病变支数和冠状动脉狭窄程度是评价ACS患者危险分层及预后的一项重要因素。本研究共纳入315例ACS患者，探讨ACS患者NT-proBNP水平及GRACE危险评分与冠状动脉病变范围及病变严重程度之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年2月—2014年9月在我院心内科住院诊断为ACS的患者315例，其中男133例，女182例，平均年龄(61.3±12.8)岁。ACS诊断符合美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)制定的“急性冠脉综合征诊断及治疗指南”[5]的诊断标准。排除心功能不全者、肝肾功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心脏病者如扩张型心肌病、瓣膜性心脏病等；有严重感染、外伤、肿瘤、结缔组织病、血液系统疾病、电解质代谢紊乱、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞等患者。根据各患者GRACE危险评分将其分为：低危组(<85分)85例，其中男37例，女48例，年龄(53.5±8.7)岁；中危组(85～133分)124例，其中男54例，女70例，年龄(60.3±11.1)岁；高危组(>133分)106例，其中男42例，女64例，年龄(65.8±12.5)岁。又根据冠状动脉病变支数分为单支病变组123例，其中男52例，女71例，年龄(52.5±8.4)岁；双支病变组94例，其中男38例，女56例，年龄(58.6±11.1)岁；三支病变组98例，其中男43例，女55例，年龄(67.4±13.6)岁。

1.2 检测方法

1.2.1 NT-proBNP的测定： 所有入选患者入院后均进行全面的病史询问、体格检查并记录性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、饮酒史。于入院后2 h内，仰卧位、静息(>30 min)状态下抽取肘静脉血3 ml，加入预冷的含抑肽酶(500 U/ml)和30 μl 10%乙二胺四乙酸的真空抗凝玻璃试管中，30 min内离心(3 000 r/min)10 min，取上清液。采用酶联免疫吸附分析法(ELISA)检测血浆NT-proBNP含量；采用化学发光免疫法测定血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、超敏肌钙蛋白I(ultra-TnI)含量。入院第2天清晨空腹时，采取静脉血检测血常规、血糖、血脂及肝、肾功能，所有生化指标均采用HITACH I-7600DP全自动生化分析仪检测。

1.2.2 GRACE危险评分的测定： (1)心功能 Killip分级：I级为0分，II级为20分，III级为30分，IV级为59分；(2)收缩压(mm Hg)：<80为58分，80～ 99为53分，100～119为43分，120～139为34分，140～159为24分，160～199为10分，≥ 200为0分；(3)心率(次/min)：<50为0分，50～69为3分，70～89为9分，90～109为15分，110～149为24分，150～199为38分，≥ 200为46分；(4)年龄(岁)：<30为0分，30～39为8分，40～49为25分，50～59为41分，60～69为58分，70～79为75分，80～89为91分，≥ 90为100分；(5)肌酐( mg/dl)：0.00～0.39为1分，0.40～0.79为4分，0.80～1.19为7分，1.20～1.59为10分，1.60～1.99为13分，2.00～3.99为21分，≥ 4.00为28分；(6)危险因素：入院前心脏骤停为39分，心电图ST 段下移为28分，心肌标志物升高如CK-MB、MYO、ultra-TnI升高为14分。计算患者GRACE 积分之和，GRACE 危险评分<85分为低危，85～133分为中危，>133分为高危。

1.2.3 冠状动脉造影检查： 所有研究对象住院期间均行冠状动脉造影检查，采用Judkins法，常规左冠状动脉投射6个体位，右冠状动脉投射2个体位，少数患者根据病变情况增加投射体位以清楚显示冠状动脉病变情况。造影结果由2～3名心内科专业医师判定，以各投射体位中最大狭窄程度作为病变狭窄程度。根据冠状动脉狭窄直径≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)或左主干(LM)分为单支、双支(累及左主干为双支病变)及三支病变。冠状动脉狭窄程度评定：采用Gensini 积分系统对狭窄程度进行定量评分，冠状动脉管腔狭窄25%记1分，26%～50%记2分，51%～75%记4分，76%～90%记8分，91%～99%记16分，100%记32分；不同狭窄冠状动脉节段按Gensini 评分标准乘以相应系数；每例患者冠状动脉狭窄积分为各分支积分之和。冠状动脉狭窄程度评定：根据冠状动脉造影结果，将病变程度分为轻度狭窄(狭窄程度为50%～75%)、中度狭窄(狭窄程度为76%～89%)、重度狭窄(狭窄程度为90%～99%)及闭塞病变。

2 结 果

2.1GRACE危险评分与冠状动脉病变支数的关系GRACE危险评分中、高危组患者单支病变明显少于低危组(P<0.05)，且高危组明显低于中危组(P<0.05)。GRACE危险评分高危组患者双支病变明显高于中、低危组(P<0.05)。GRACE危险评分中、高危组患者三支病变明显高于低危组(P<0.05)，且高危组明显高于中危组(P<0.05)。见表1。

表1 GRACE危险评分与冠状动脉病变支数比较 [例(%)]

注:与低危组比较，aP<0.05；与中危组比较，bP<0.05

2.2GRACE危险评分与冠状动脉狭窄程度的关系GRACE危险评分低危组轻度狭窄患者明显多于中、高危组(P<0.05)，且高危组明显少于中危组(P<0.05)。GRACE危险评分高危组中度狭窄患者明显低于中、低危组(P<0.05)。GRACE危险评分中、高危组重度狭窄或闭塞患者明显高于低危组(P<0.05)，且高危组明显高于中危组(P<0.05)。GRACE危险评分高危组患者Geninis积分明显高于中、低位组(P<0.05)。见表2。

表2 GRACE危险评分与冠状动脉狭窄程度及Geninis积分比较

注:与低危组比较，aP<0.05；与中危组比较，bP<0.05

2.3 冠状动脉病变支数与血浆NT-proBNP水平的关系 单支病变组患者GRACE危险评分明显低于双支、三支病变组(P<0.05)。双支、三支病变组患者GRACE危险评分比较无显著差异(P>0.05)。三支病变组患者NT-proBNP水平明显高于单支、双支病变组(P<0.05)，单支、双支病变组患者NT-proBNP水平比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 冠状动脉病变支数与GRACE评分比较

注:与单支病变组比较，aP<0.05；与双支病变组比较，bP<0.05

2.4GRACE危险评分与血浆NT-proBNP水平的关系GRACE评分高危组NT-ProBNP水平为(785.13±303.26)pg/ml，明显高于中危组的(412.33±227.53)pg/ml和低危组的(238.56±120.12)pg/ml，差异均有统计学意义 (P<0.05)，而中危组患者NT-ProBNP水平明显高于低危组(P<0.05)。NT-ProBNP水平与GRACE危险评分呈明显正相关(r=0.42，P<0.05)。

3 讨 论

ACS是指由急性心肌缺血引起的一系列临床症状，常因冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或表面糜烂，导致冠状动脉内血栓形成或血管痉挛，引起心肌供氧量突然减少所致的严重心肌缺血事件[6]。对于ACS患者，目前主要存在3种危险分层方法，即PURSUIT、TIMI、GRACE评分，其中GRACE评分对患者短期及长期预后的准确率最高[7]。GRACE危险评分不仅对AMI患者住院期间的全因死亡风险和长期预后具有较好的预测价值，而且对于患者的个体化治疗也有一定指导意义，并且能更准确地筛选出高危患者[8]。目前，国内外学者提出，GRACE评分系统联合NT-proBNP等能反映患者病理生理状态的标记物，能增加预测患者危险风险的准确性，且能预测患者住院期间不良心血管事件发生率和预后[9]。BNP是由32个氨基酸组成的多肽，在心室容积扩张和压力负荷增加时，主要由心室分泌的一种内分泌激素，具有扩张血管、利尿利钠、抑制交感神经系统及肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)系统活性的功能[10]。BNP已作为临床诊断心力衰竭和预测患者预后的重要指标。Heeschen等[11]研究表明，NT-proBNP不仅与ACS患者预后相关，而且与冠状动脉病变程度相关，表明了其在评价ACS危险度方面的重要的价值。ACS导致心肌损伤及坏死后，由于心肌的收缩和舒张功能急剧下降，心脏容量负荷相对过重，导致心肌组织张力增高，导致血浆BNP水平明显升高[12]。且单纯的心肌缺血就可以诱导BNP基因的表达，促使BNP的合成和释放[13]。有研究证实，ACS患者的BNP水平越高，其心血管事件发生率和近期病死率越高，在没有明确心力衰竭证据的ACS患者中BNP升高是死亡的独立预测因子，可以为ACS患者的预后提供判断依据[14]。Grabowski等[15]研究结果表明，ACS患者冠状动脉病变支数越多，其BNP也相对较高，从而提示BNP对冠状动脉病变支数、狭窄程度及心肌灌注情况有明确的预测作用，可作为ACS危险分层的指标。NT-proBNP无生物活性，其在血浆中较稳定，且与BNP浓度有很好的一致性，较BNP更便于临床应用[16～18]。

本研究结果显示，GRACE危险评分高危组患者三支病变明显高于中、低危组(P<0.05)，高危组重度狭窄或闭塞患者明显高于中、低危组(P<0.05)，高危组患者Geninis积分明显高于中危、低位组(P<0.05)。表明GRACE危险评分越高，患者冠状动脉血管病变支数越多，且病变狭窄程度越重。冠状动脉三支血管病变组患者血浆NT-proBNP水平明显高于单、双支病变组(P<0.05)。表明冠状动脉病变支数越多，患者血浆NT-proBNP水平越高，提示血浆NT-proBNP水平对于冠状动脉病变支数有着较好的预测价值。GRACE评分高危组患者血浆NT-ProBNP水平高于中、低危组(P<0.05)，相关性分析发现，GRACE危险评分与血浆NT-ProBNP水平呈明显正相关(r=0.42，P<0.05)。表明随着GRACE危险评分增高，血浆NT-ProBNP水平也随之升高。提示GRACE危险评分和血浆NT-ProBNP水平联合应用，能更准确地对ACS患者进行早期危险分层，决定患者治疗策略。Guidez等[19]研究表明，血浆NT-ProBNP水平可进一步提高GRACE评分的准确性。

综上所述，ACS患者血浆NT-proBNP水平及GRACE危险评分与冠状动脉病变具有良好的相关性。GRACE危险评分和血浆NT-proBNP水平对ACS患者冠状动脉病变支数、狭窄程度有一定的预测价值。监测BNP水平对ACS的危险分层和预后判断具有重要的意义。

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The correlation study between plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide, global registration of acute coronary events risk score and coronary arterial lesions

TONGSuiyang,XIAHao,WANGXin,LILei,WANGHui,HUANGDan.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:XIAHao,E-mail:xiaohao1966@163.com

Objective To investigate the correlation between acute coronary syndrome (ACS) patients with plasma N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), the level of global registration of acute coronary events (GRACE) risk score and the severity of coronary artery lesions.Methods From 2012 February to 2014 September, 315 cases of ACS patients in Department of Cardiology were enrolled, the patients' clinical data and 24 h laboratory results were analyzed, all patients underwent GRACE risk score and coronary angiography, ACS patient coronary artery lesions characteristics, the plasma NT-proBNP level, GRACE risk score and the severity of coronary artery lesions' relationship were analyzed.Results Accor-ding to the results of GRACE risk score, patients were divided into the low risk group with 85 cases, medium risk group with 124 cases, high risk groups with 106 cases, two vessel, three vessel coronary lesions in high risk group were significantly more than medium and low risk group (P<0.05),coronaryarterystenosisdegreewassignificantlyseverethanthemediumandlowriskgroup(P<0.05),Geninisscorewassignificantlyhigherthanthemediumandlowriskgroup(P<0.05).Accordingtotheresultsofcoronaryangiography,theyweredividedintosinglevesselgroupwith123cases,twovesselgroupwith94cases,threevesselgroupwith98cases,inwhichthetwovesselgroup,threevesselgroup'sGRACEriskscorewerehigherthanthatofsinglevessellesiongroup(P<0.05),threevesselgroup'sNT-proBNPlevelsweresignificantlyhigherthanthatofsingle,twovesselgroup(P<0.05).TheGRACEriskscore,plasmaNT-proBNPlevelsinpatientswithhigh-riskgroupweresignificantlyhigherthanthatofmediumandlowriskgroup(P<0.05),andtheGRACEriskscorewerepositivelycorrelatedwithplasmaNT-proBNPlevels(r=0.42,P<0.05).Conclusion Plasma NT-proBNP levels, GRACE risk score were correlated with the severity of coronary artery stenosis, it has great values in predicting the severity of coronary artery lesions in patients with ACS.

N-terminal pro brain natriuretic peptide; Global registry of acute coronary events risk score; Coronary artery disease; Correlation

国家自然科学基金资助项目(No.81270184)

430060 武汉大学人民医院心内科 通信作者： 夏豪，E-mail:xiaohao1966@163.com

2014-10-17)