许娜娜 李守霞 许素彦 李晓燕 牛丽辉 赵杰

神经外科病房大多是脑出血﹑脑外伤等患者，而且大多都要进行开颅手术，这类患者相对于普通病房患者来说病情重，且手术复杂，手术部位特殊，因此这类患者在住院期间容易发生感染。而目前我国关于神经外科病房患者的感染特点及其病原菌耐药性的报道较少，因此临床医生在经验选择抗菌药物方面有一定的困难。为了解邯郸市中心医院神经外科病房患者的病原菌耐药情况，本研究对2013年1至12月本院神经外科病房患者送检的1 709份标本中分离出的1 126株病原菌及其耐药性进行回顾性分析，以指导临床合理使用抗菌药物。报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本 我院2013年神经外科住院患者送检的各类合格的细菌培养标本，同1份标本中检出≥2株的菌株时按≥2份的标本计算，共培养1 126株病原菌。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定:脑脊液﹑胸腹水等无菌体液标本首先接种肉汤培养基进行增菌培养，报阳后接种血/中国蓝双向平板、巧克力平板及真菌培养基培养后进行分纯，痰液等普通标本直接接种培养基培养后挑选可疑菌落，均经生化筛选，用法国梅里埃VITEK-2微生物分析系统进行鉴定。严格按《全国临床检验操作规程》进行。

1.2.2 质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923，均由河北省临检中心提供。

1.2.3 药物敏感性试验:采用K-B琼脂纸片扩散法，药敏试验结果按照2012年CLSI制定的规则和标准进行判读。

2 结果

2.1 病原菌的检出及感染部位分布 1 709份各类合格标本中培养出病原菌1 126株，检出率65.89%。其中革兰阴性菌702株，占62.34%;革兰阳性菌385株，占34.19%;真菌39株，占3.46%。见表1、2。

表1 神经外科患者感染部位分布构成比

表2 我院神经外科患者感染病原菌分布构成比

2.2 耐药率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦保持低于50%的耐药率。肺炎克雷伯菌对头孢菌素类、氟喹诺酮类、庆大霉素及加酶抑制剂类的耐药率均低于大肠埃希菌(P＜0.05)。铜绿假单胞菌对氨基糖甙类(除阿米卡星外)的耐药率均超过80.00%，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均低于25.00%。鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药率低于5.00%，对左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均低于15.00%，未出现耐多黏菌素B的菌株，对其他抗生素都保持很高的耐药率，出现较多的泛耐药菌株。革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌对利奈唑烷、复方新诺明、米诺环素的耐药率均低于20.00%，对青霉素的耐药率高达97.23%。见表3、4。

2.3 产ESBLs菌及MRSA的检出 2013年神经外科病房各类标本中分离出产ESBLs肺炎克雷伯菌51株，检出率为35.45%，产ESBLs大肠埃希菌64株，检出率48.85%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出216株，检出率85.08%，未发现耐万古霉素的葡萄球菌。

3 讨论

本研究结果显示，我院神经外科感染部位主要是下呼吸道感染(78.42%)，其次是颅内感染(14.12%)，与温燕等［1］的报道一致，但下呼吸道感染率又高于温燕等［1］的报道。手术切口感染明显低于前两者，占3.29%，位居第3位。由于神经外科主要收治高血压脑出血、颅脑外伤或颅内肿瘤切除术患者，这类患者长期卧床，病情重病程长，侵入性操作多，免疫力低下甚至伴有意识障碍等特点，因此这类患者的下呼吸道感染率居我院神经外科患者感染的第1位。颅内感染在本院神经外科患者感染中位居第2位，可能是因为该类患者大多都要接受复杂的开颅手术，而术后又常会留置引流管或脑脊液漏等［2］。另一个原因可能是因为本研究中脑脊液标本中分离出病原菌149株，而革兰阳性菌占68.46%，但是金黄色葡萄球菌只有4株，凝固酶阴性葡萄球菌占阳性菌的87.25%，而凝固酶阴性葡萄球菌大多情况考虑为污染菌，确定其是否为致病菌除了要连续多次送检外还必须结合患者的临床症状进行判定。

表3 2013年我院神经外科患者感染主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 株(%)

表4 2013年我院神经外科患者感染的金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率 株(%)

调查结果显示，我院神经外科病房流行菌株依然以G-杆菌(62.34%)为主，其次是G+球菌(34.19%)和真菌(3.46%)，与赵立红等［3］报道的构成比稍有差异。G-杆菌中，位居前4位的主要病原菌为鲍曼不动杆菌(15.81)、铜绿假单胞菌(15.19%)、肺炎克雷伯菌(12.79%)和大肠埃希菌(11.63%)。病原菌中非发酵菌所占比例超过肠杆菌科细菌，与文献报道［4］一致，但与谷秀梅等［5，6］的报道不同。我院神经外科患者下呼吸道感染中，金黄色葡萄球菌占病原菌的26.73%居下呼吸道感染病原菌的第1位，铜绿假单胞菌占18.80%，居第2位。下呼吸道标本中分离出的真菌大多都是因为临床抗菌药物的不合理应用或用药时间过长导致的菌群失调［7］。

254株金黄色葡萄球菌中检出216株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性率达85.08%。金黄色葡萄球菌主要引起下呼吸道感染，其次是手术切口和颅内感染。尚未发现耐万古霉素、利奈唑烷及替考拉宁金黄色葡萄球菌。结合我院神经外科患者的药敏结果及专家共识［8］，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的神经外科患者下呼吸道感染推荐应用糖肽类，患者肝功不正常时可考虑用利奈唑烷，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的神经外科患者的颅内感染建议应用万古霉素单独或联合利福平治疗，对静脉治疗无效的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌脑膜炎，可以考虑万古霉素鞘内注射。G-杆菌分别检出一株耐亚胺培南的大肠埃希菌和耐美罗培南的肺炎克雷伯菌，检出一株同时耐亚胺培南和美罗培南的大肠埃希菌，未检出耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌。近年来，由于临床抗生素的不合理应用导致多重耐药细菌逐渐增多，与此同时，介导细菌产生多种耐药特性的各种酶的检出率也越来越高［5］。而产超广谱酶是肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生耐药的主要机制，因此目前治疗这两种细菌引起的严重感染的首选药物为加酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类抗生素，阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶等可作为备选药物。而针对耐碳青霉烯类抗菌素的肠杆菌科细菌可考虑用替加环素或粘菌素治疗。治疗铜绿假单胞菌引起的医院感染推荐β-内酰胺酶或加酶抑制剂。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率明显高于2010年邹明祥等［9］统计的耐药情况，并高于国内其他相关报道［10］。我院神经外科分离出的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐＞80%，因此针对鲍曼不动杆菌感染，建议临床医生可用多粘菌素类联合舒巴坦类加酶抑制剂。

我院神经外科病房检出的病原菌以金黄色葡萄球菌﹑鲍曼不动杆菌﹑铜绿假单胞菌﹑肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，主要分布于下呼吸道和颅内感染标本，耐药形势严峻。临床医生应在经验性抗感染治疗的同时进行病原学检查，根据药敏试验结果适当调整抗菌药物。

1 温燕，唐双意，蒋霞，等.神经外科医院感染病原菌的分析及防治对策.广西医科大学学报，2013，30:350-352.

2 赵继宗主编.神经外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2008. 616.

3 赵立红，王强，徐明.神经外科重症监护病房的细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志，2009，19:2192-2194.

4 王瑞丽，王海玲.156例神经外科下呼吸道感染患者的病原学分析与治疗.中华医院感染学杂志，2012，22:3257-3259.

5 谷秀梅，刘文恩，李虹玲，等.神经外科病房病原菌分布及耐药性分析.中国感染控制杂志，2012，11:217-220.

6 夏晓影，贾蓓，王群，等.常见革兰阴性杆菌3年耐药性监测.中国抗生素杂志，2012，37:783-788.

7 郭宏川，罗毅男，郭永川，等.神经外科医院感染部位及相关因素的临床分析.中华医院感染学杂志，2013，13:640-642.

8 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识.中华实验和临床感染病杂志，2010，4:215-223.

9 邹明祥，梁伟，武文君.长沙地区鲍曼不动杆菌临床分布特征及耐药性分析.中国现代医学杂志，2011，21:826-828.

10 诸林俏，黄晨.鲍氏不动杆菌感染的临床分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志，2011，21:1900-1902.