梁致怡 杨 华

天津市中心妇产科医院计划生育科（300100）

剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎组织着床于剖宫产瘢痕，向瘢痕组织内延展植入，有瘢痕破裂、大量出血、切除子宫，甚至危及生命的风险。随着妇产科介入技术的进展，双侧子宫动脉化疗栓塞术（UACE）联合清宫术成为CSP的有效治疗方案，但UACE后最佳清宫时间还有待研究。本文分析在本院行UACE联合清宫术治疗的CSP患者病历资料，探讨UACE后的最佳清宫时间。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

2013年1月～2014年6月在本院行UACE联合清宫术治疗的CSP患者151例，CSP诊断根据文献［1］标准。按照UACE后清宫时间分为3组：UACE后1～2d清宫33例为1～2d组，3～4d清宫50例为3～4d组，5～7d清宫68例为5～7d组。

1.2 方法

1.2.1 UACE 采用Seldinger技术行股动脉穿刺术，用碘海醇或碘伏醇为对比剂，经数字减影血管显像技术（DSA）超选择子宫动脉插管造影，造影显示子宫增大、下段增宽并造影剂浓染，若有出血可见造影剂外溢。双侧子宫动脉注入甲氨蝶呤（MTX）100mg，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影双侧子宫动脉分支不显影。24h后给予亚叶酸钙解毒治疗。

1.2.2 清宫术 经阴道子宫彩色多普勒超声检查胎囊大小和剖宫产瘢痕肌层厚度。术前2h于阴道后穹隆放置米索前列醇0.6mg软化宫颈。在B超引导下行无痛清宫术，用卵圆钳钳夹或用400～500mmHg（1mmHg＝0.133kPa）负压吸引瘢痕部位妊娠物。若B超显示病灶活动性出血，于宫腔下段填塞Foley导尿管或纱条压迫止血，同时给予缩宫素、卡孕栓和欣母沛促宫缩治疗，术后24h取出填塞物，观察无出血后出院。

1.2.3 随访 定期门诊复查，记录血β-hCG降至正常、月经恢复和瘢痕部位残留病灶消失时间。

1.3 比较项目

1.3.1 UACE前 比较3组患者年龄、孕次、产次、停经天数、血红细胞容积（Hct）、血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）、纤维蛋白原（FIB）、血β-hCG值、胎囊大小（胎囊3个径线平均值）和剖宫产瘢痕肌层厚度。1.3.2清宫术前 比较3组血β-hCG水平、hCG下降程度［UACE前β-hCG值－清宫前β-hCG值）／UACE前β-hCG值）］×100%、胎囊大小和剖宫产瘢痕肌层厚度。

1.3.3 安全性和有效性 比较清宫术中出血量、清宫术后瘢痕部位残留病灶大小（3个径线平均值）、住院时间，以及从介入治疗开始至血β-hCG降至正常时间、月经恢复正常时间和残留病灶消失时间。

1.4 统计学分析

使用SPSS19.0软件包进行统计学分析。应用K－S检验正态分布，计量资料用表示，使用单因素方差分析（ANOVA），进一步两两比较采用LSD检验；非正态分布计量资料使用［M（P25，P75）］表示，采用非参数检验。检验度α＝0.05。

2 结果

2.1 UACE前一般情况

3组患者年龄、孕次、产次、UACE前停经天数、实验室检查和超声检查指标均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者UACE前一般情况比较

2.2 清宫术前情况

清宫术前复查血β-hCG和阴道彩超，血β-hCG下降程度1～2d组与3～4d组比较无统计学差异（P＞0.05），但与5～7d组比较均存在统计学差异（P＜0.01），提示血β-hCG值随着清宫术距 UACE时间延长而降低，但3组胎囊大小与剖宫产瘢痕肌层厚度比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 安全性和有效性

3组清宫术中的出血量、术后瘢痕部位残留病灶大小比较均无统计学差异（P＞0.05），住院天数比较有统计学差异（P＜0.01）。术后随访3组血βhCG降至正常时间和瘢痕部位残留病灶消失时间无统计学差异（P＞0.05），月经恢复时间3组有统计学差异（P＜0.01）。见表3。

表2 3组患者清宫术前情况比较（）

表2 3组患者清宫术前情况比较（）

组别 例数 hCG下降幅度（%） 胎囊直径（mm） 瘢痕肌层厚度（mm）1～2d组33 43.1±22.8 21.7±8.3 3.0±1.3 3～4d组 50 48.6±33.9 23.5±14.9 2.9±1.1 5～7d组 68 86.9±7.0 24.1±11.9 3.0±1.2 F 73.932 0.409 0.033 P＜0.001 0.666 0.967

表3 3组安全性和有效性相关项目比较

3 讨论

CSP是继发于剖宫产的特殊部位的妊娠，自1978年Larsen等［2］首次报道以来，随着剖宫产率的上升以及诊断技术的提高，CSP发生率逐年增加。据文献报道2008年我国CSP发生比例为1∶1221［3］，2011年我国剖宫产率高达54.5%［4］，意味着CSP发生率居高不下。

CSP治疗的目的是减少出血，保留子宫。随着妇产科介入技术的发展，UACE联合清宫术成为近年来国内外公认的有效的保守治疗CSP的方案［5－7］。MTX是杀灭胚胎组织的一线药物，系叶酸还原酶抑制剂，抑制胚胎DNA生物合成，从而阻止滋养细胞分裂，使胚胎停止发育，动脉灌注化疗提高血药浓度，可以强化杀胚作用。明胶海绵系短效栓塞剂，栓塞双侧子宫动脉后可以迅速引起血小板凝聚和纤维蛋白沉积形成血栓而阻断胚胎血供。UACE仅为避免出血的措施，适时地清除妊娠组织可以达到治疗CSP的目的［5］。

有学者认为UACE后瘢痕部位组织缺血使胚胎着床部位更加薄弱，有随时出血的风险，故应在介入治疗后2d内清宫［8－9］。也有学者认为明胶海绵栓塞血管的作用于介入术后3d达到高峰，MTX杀胚的作用于3～4d后起效，故在介入术后5d内清宫为最佳时间［10］。也有学者认为UACE后1周才建立侧枝循环，介入治疗后1周内清宫即可［11］。CSP介入治疗后清宫时间的选择要顾忌子宫侧枝循环的形成，MTX杀胚作用的效果，还要避免随时出血的发生，本研究力求找到介入治疗后清宫的最适宜时间。

本资料3组患者基本资料无统计学差异，而且介入治疗后至清宫术前均无流产情况发生，提示子宫动脉栓塞和MTX杀胚治疗并不能治愈CSP，需进一步行清宫术。本资料显示介入治疗后1～2d与3～4d血β－hCG并没有明显差别，5～7d时血βhCG才显著下降，提示UACE的杀胚作用起效较慢；UACE后1～2d与3～4d清宫术中出血量并不多于5～7d清宫，表明了UACE后妊娠组织血供被阻断在预防清宫术子宫出血中起了主要作用，故从减少CSP清宫术中出血量的角度考虑，子宫动脉明胶海绵栓塞较MTX的杀灭胚胎作用更为有效。151例患者资料显示，UACE后3组血β－hCG值降至正常的时间、术后瘢痕部位残留病灶消失时间均无统计学差异，而清宫时间越早月经恢复越早，患者住院时间越短。由此可见，UACE与清宫术间隔时间的延长并没有减少清宫术中的出血量，也没有更良好的预后，反而延长了患者住院时间，增加了患者的心理负担和住院费用，故建议CSP介入治疗后2d内行清宫术。

清宫术前准备也很关键：本资料患者术前软化宫颈，以便于出血时宫腔填塞Foley导尿管或纱条；手术在B超的引导下进行，瘢痕部位尽量钳夹胎囊、低负压吸引，避免瘢痕破裂。一旦发现子宫下段活动性出血即刻给予填塞治疗和促宫缩治疗可以有效的减少出血。

在UACE中使用的MTX 有骨髓抑制、黏膜炎、皮炎、肾功能不全的副作用，并且少量代谢产物可以贮存于肾脏和肝脏等组织中长达数月［12］。既然介入治疗后2d内清宫就可以达到最理想的效果和预后，而MTX应用到5～7d时才表现出杀胚作用，故建议CSP清宫前仅行双侧子宫动脉栓塞术而不灌注MTX，可能避免MTX带来的副作用。

［1］ 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］.中华医学杂志，2012，7，92（25）：1731－1733.

［2］ Larsen JV，Solomon MH .Pregnancy in a uterine scar sacculus--an unusual cause of postabortal haemorrhage .A case report［J］.S Afr Med J，1978，53（4）：142－143.

［3］ Jiao L.Diagnosis and treatment of cesarean scar Pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23（1）：10－15.

［4］ 侯磊，李光辉，邹丽颖.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究［J］.中华妇产科杂志，2014，10：728－735.

［5］ Wozniak S，Pyra K，kludka－Sternik M ，et al.Uterine artery embolization using gelatin sponge particles performed due to massive vaginal bleeding caused by ectopic pregnancy within a cesarean scar：a case study［J］.Ginekol Pol，2013，84（11）：966－969.

［6］ Cao S，Zhu L，Jin L，et al.Uterine artery embolization in cesarean scar Pregnancy：safe and effective intervention ［J］.Chin Med J （English），2014，127（12）：2322－2326.

［7］ An X，Ming X，Li K，et al.The Analysis of Efficacy and Failure Factors of Uterine Artery Methotrexate Infusion and Embolization in Treatment of Cesarean Scar Pregnancy［J］.The Scientific World Journal，2013，2013：213603.

［8］ Gao L，Huang Z，Gao J，et al.Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy ［J］.Int J Gynaecol Obstet，2014，127（2）：147－151.

［9］ 陈广，郑秀凤，吕连弟，等.子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠［J］.中国介入影像与治疗学，2013，10（10）：585－587.

［10］ 王建，唐旦华，徐凤娟，等.子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床价值［J］.中国实用医药，2013，8（12）：24－25.

［11］ 王乔，赵霞.剖宫产瘢痕妊娠的介入治疗及疗效评价［J］.实用妇产科杂志，2014，30（4）：245－247.

［12］ Widemann BC，Adamson PC.Understanding and Managing Methotrexate Nephrotoxicity［J］.The Oncologist，2006，11：694－703.