何学鹏，杨　凯，陈　鹏，刘　兵，张　媛，王　芳，郭　智，刘晓东，楼金星，陈惠仁

(北京军区总医院血液科，北京 100700)



G-CSF诱导移植物抗白血病效应治疗异基因造血干细胞移植后复发白血病的临床研究

何学鹏※，杨凯，陈鹏，刘兵，张媛，王芳，郭智，刘晓东，楼金星，陈惠仁

(北京军区总医院血液科，北京 100700)

摘要：目的探讨粒细胞集落刺激因子(G-CSF)诱导移植物抗白血病效应治疗异基因造血干细胞移植后复发白血病的临床有效性和安全性。方法选取2011年7月至2013年2月在北京军区总医院血液科行异基因造血干细胞移植后复发的白血病患者40例，其中急性淋巴细胞白血病二次缓解10例、急性髓系白血病二次缓解16例、急性髓系白血病三次缓解4例、混合细胞白血病 6例，加速期慢性髓系白血病4例，予G-CSF动员后，供者外周血单个核细胞输注，每次输注细胞量逐级增加，每次输注间隔4周。观察供者输注外周血单个核细胞的疗效,并随访并发症情况。结果再次完全缓解24例，未缓解16例。输注后，发生Ⅰ～Ⅱ度急性移植物抗宿主病6例，慢性移植物抗宿主病29例，未发生并发症5例。结论G-CSF诱导移植物抗白血病效应治疗对白血病复发有较好的疗效，不良反应小。

关键词：粒细胞集落刺激因子；抗白血病；异基因；复发

粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor，G-CSF)动员的外周血干细胞采集作为异基因造血干细胞移植已广泛应用于临床，这一举措满足了临床造血干/祖细胞收集所需的细胞数量。随着移植技术的进步，移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)，尤其是急性GVHD(acute GVHD，aGVHD)和器官功能障碍等原因导致的移植相关死亡逐渐减少，但使移植后白血病复发的治疗成为突出的临床问题[1-2]。本研究通过G-CSF诱导移植物抗白血病效应，观察其对异基因造血干细胞移植后复发白血病患者的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年7月至2013年2月在北京军区总医院血液科行异基因造血干细胞移植后复发的白血病患者40例。其中男24例，女16例；年龄18～57岁，平均(33±5)岁。移植时的疾病状态为急性淋巴细胞白血病二次缓解(acute lymphoblastic leukemia-CR2，ALL-CR2)10例，急性髓系白血病二次缓解(acute myeloid leukemia-CR2，AML-CR2)16例，急性髓系白血病3次缓解(AML-CR3)4例，急性混合细胞白血病(mixed acute leukemia,MAL)6例，加速期慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia at accelerated phase，CML)4例。其中30例患者为人类白细胞抗原全相合同胞间造血干细胞移植，10例为人类白细胞抗原单倍型相合移植。患者均为白血病单纯骨髓复发，或合并髓外复发；排除单纯髓外白血病复发者；患者或家属签署了知情同意书。

1.2预处理方案白消安(北京双鹤药业股份有限公司生产，批号：20101118)+环磷酰胺(天津金世制药有限公司生产，批号：20101207)方案：用于治疗ALL、淋巴瘤细胞白血病、CML，白消安3.2 mg/kg，每日口服2次，连用4 d；环磷酰胺60 mg/kg，每日口服3次，连用2 d[3]。

氟达拉滨/白消安/阿糖胞苷方案：用于治疗AML，氟达拉滨(重庆莱美药业有限公司生产，批号：20110606)30 mg/m2，每日1次静脉滴注，连用5 d；白消安3.2 mg/kg，每日口服2次，连用3 d；阿糖胞苷(广东香雪药业有限公司生产，批号：20110720)1.5 g/m2，每日1次静脉滴注，连用5 d。

1.3GVHD的预防使用环孢素(辰欣药业生产，批号：20110321)、马替麦考酚酸酯(上海罗氏制药有限公司生产，批号：20110611)和短程小剂量甲氨蝶呤(澳大利亚辉瑞制药有限公司生产，批号：20110526)对全部患者进行预防GVHD[4]。具体方法为：口服马替麦考酚酸酯0.5 g，每12小时1次，从1 d到+30 d。移植-1 d开始持续静脉滴注环孢素2.5 mg/(kg·d)，造血重建后改为口服5 mg/(kg·d),每周监测环孢素血药浓度，维持在200～300 mg/L,移植后90 d开始逐渐减量。甲氨蝶呤剂量为+1 d 15 mg/m2，+3、+6 d，10 mg/m2,静脉注射。单倍型相合移植加用抗人胸腺细胞球蛋白2.5 mg/(kg·d)，静脉滴注，共3 d。

1.4造血干细胞的动员、采集G-CSF(欣粒生，北京四环生物制药有限公司生产,批号：20110628)动员干细胞均给予所有供者，每日10 μg/kg，给予干细胞动员后，于第5天采集外周血干细胞，于第6天采集单倍型相合移植供者骨髓干细胞，采集单个核细胞为(4～6)×108/kg，CD34+细胞为(2～4)×106/kg。40例均为存在移植后高复发率患者，故移植时均将移植需要之外的外周血干细胞冻存，按1×105/kg、2×105/kg、 4×105/kg的浓度梯度进行冻存，移植后复发时，以备供者外周血造血干细胞输注(growth factor-primed donor bematopoietic stem cells infusion,GPBSCI)治疗[5]。

1.5GPBSCI复发后的40例患者给予冷冻供体的GPBSCI，输注按照1×105/kg、2×105/kg、4×105/kg的细胞量逐步增加，每次的输注需间隔4周，其中24例接受了1次GPBSCI、10例接受2次GPBSCI、6例患者接受了3次GPBSCI，平均输注时间为90 d(52～179 d)，输注的基础上审查骨髓植入目标决策的数量[5-6]。

1.6疗效监测定期进行血常规，骨髓细胞学，骨髓形态学，融合基因及植入相关检查的复查[7]。

1.7白血病疗效判断标准完全缓解:骨髓象为原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)≤5%，红细胞及巨核细胞系正常；血常规为男性血红蛋白≥100 g/L,女性及儿童血红蛋白≥90 g/L,中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L,血小板≥100×109/L,外周血分型中无白血病细胞；临床表现为无白血病浸润所致症状和体征，生活正常或接近正常。未缓解：骨髓象，血常规及临床3项均未达上述标准者[8-9]。

1.8统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1GPBSCI疗效40例患者中，24例再次达到分子生物学完全缓解和血液学完全缓解，其中8例接受2次GPBSCI后达到完全缓解、14例接受1次GPBSCI后达到完全缓解、2例接受3次GPBSCI后达到完全缓解，完全缓解率为60.0%(24/40)；16例未缓解，见表1。

2.2G-CSF诱导GVHD(GI-GVHD)与疗效的关系40例患者中发生GI-GVHD 35例，无GI-GVHD 5例。GI-GVHD组和无GI-GVHD组的完全缓解率分别为57.1%(20/35)和1例，差异有统计学意义(χ2=3.63，P<0.05)，见表2。

2.3GPBSCI相关并发症经GPBSCI输注后，6例发生Ⅰ～Ⅱ aGVHD，给予甲泼尼龙1 mg/kg后得到控制；29例发生cGVHD，其中8例出现局限性慢性GVHD，表现为粗放型慢性GVHD，21例出现广泛型慢性GVHD，治疗后均得到控制；5例未发生并发症，无严重骨髓抑制出现。

表1　接受输注GPBSCI患者的疗效　(例)

GPBSCI：供者外周血造血干细胞输注；ALL-CR2：急性淋巴细胞白血病二次缓解；AML-CR2：急性髓系白血病二次缓解；AML-CR3：急性髓系白血病3次缓解；MAL：急性混合细胞白血病；CML：慢性髓系白血病

表2　GI-GVHD与疗效的关系　(例)

GI-GVHD ：粒细胞集落刺激因子诱导移植物抗宿主病

2.4随访结果移植后进行随访，随访时间6.9～19.7 个月，平均(14.8±1.1)个月；GPBSCI后，随访时间1.0～19.5个月，平均(5.7±1.4)个月。再次获得分子生物学缓解和血液学缓解的24例患者，无复发，存活20例；4例移植+13.5个月、+146个月再复发，移植+15个月和+17.1个月死亡。

3讨论

患者放疗和化疗输液健康的造血干细胞替代患者病态或已经衰竭的骨髓，或已经重建造血治疗的患者的免疫系统，称为造血干细胞移植(造血干细胞运输、造血干细胞移植)。为了满足所需的造血干细胞异体造血干细胞移植采集量，使用G-CSF动员已成为常规程序，一般情况下，调集5～6 d，1～2次收集细胞体积输液能满足，收集材料，CD34+细胞>2×106/kg，通常可确保快速、稳定的植入[10-12]。

异基因造血干细胞移植是治疗白血病的最有效手段,但对于异基因造血干细胞移植后白血病复发的治疗措施还比较少。国外有研究报道,应用G-CSF动员的GPBSCI，替代供者淋巴细胞输注治疗异基因造血干细胞移植后白血病复发的优点在于GPBSCI比单纯的供者淋巴细胞输注具有更强的移植物抗白血病作用,输注相关的GVHD较供者淋巴细胞输注更容易控制[10]。GPBSCI与供者淋巴细胞输注均为过继性免疫治疗方法，其机制是供者的造血干细胞与宿主细胞表面组织相容性抗原和肿瘤相关抗原不同，供者造血干细胞识别相关抗原后被激活，通过其自身的攻击能力和释放的具有细胞毒作用的细胞因子，对宿主细胞及白血病细胞进行破坏性攻击，之后产生了GVHD和移植物抗白血病效应[5]。通过G-CSF动员后，改变了供者外周血淋巴细胞亚成分，从而使输注后GVHD减轻。

本研究中40例患者以冷冻供体的外周血单核细胞的输注后，完全缓解24例，未缓解16例，再次获得分子学生物学缓解和血液学缓解的24例患者无复发，生存20例。由此可见，GPBSCI可能有移植物抗白血病效应的结果，输注相关GVHD比较容易控制。刘代红等[13]的临床研究也证实了这一点，其为12例高危白血病患者同胞配型相合异基因造血干细胞移植后接受G-CSF动员的预防性外周血干细胞输注，4例患者发生了Ⅰ或Ⅱ度aGVHD病，1例患者发生Ⅲ度aGVHD病；未观察到G-CSF动员的外周血干细胞输注相关的全血细胞减少。中位随访563(415～728) d，12例高危白血病患者中有10例无病存活，2例死于白血病复发。可见，预防性G-CSF动员的外周血干细胞输注可以增强移植物抗白血病作用，相关不良反应小，可能成为改善高危白血病异基因造血干细胞移植预后的安全有效的手段。

总之，G-CSF能诱导移植物抗白血病效应治疗移植后复发白血病，这为临床移植后G-CSF的应用提供了理论基础和实验依据。

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Clinical Studies G-CSF-induced Graft-Versus-Leukemia Effect of the Treatment of Leukemia Relapse after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell TransplantationHEXue-peng，YANGKai，CHENPeng，LIUBing，ZHANGYuan，WANGFang，GUOZhi，LIUXiao-dong，LOUJin-xing，CHENHui-ren.(DepartmentofHematology,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF)-induced graft-versus-leukemia effect in the treatment of leukemia relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.MethodsA total of 40 cases of relapse leukemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from Department of Hematology,General Hospital of Beijing Military Command between Jul.2011 and Feb.2013 were included in the study,including 10 cases of acute lymphoblastic leukemia-CR2,16 cases of acute myeloid leukemia-CR2,4 cases of acute myeloid leukemia-CR3,6 cases of acute mixed lineage leukemia and 4 cases of chronic myeloid leukemia at accelerated phase.After G-CSF mobilization,donor peripheral blood mononuclear cells were infused.The infusion cell volume increased step by step at each infusion with an interval of 4 weeks.The efficacy,complications of the infusion and follow-up was done.ResultsThere were 24 cases of second complete remission,16 cases without remission.After the infusion,Ⅰ-Ⅱ acute graft-versus-host disease was seen in 6 patients,chronic graft-versus-host disease was seen in 24 patients,and complications occurred in 5 patients.ConclusionG-CSF-induced graft-versus-leukemia has good effect for the treatment of relapse of leukemia,with less adverse reactions.

Key words:Granulocyte colony stimulating factor; Anti-leukemia; Allogeneic; Relapse

收稿日期：2014-12-08修回日期:2015-04-28编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.061

中图分类号:R733.7

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)14-2656-03