刘　锦，俞梦瑾，刘　晖

(深圳市宝安区西乡人民医院麻醉科，广东 深圳 518102)

脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼在宫颈癌手术患者中麻醉效果的临床研究

刘锦※，俞梦瑾，刘晖

(深圳市宝安区西乡人民医院麻醉科，广东 深圳 518102)

在临床工作中，宫颈癌手术患者对麻醉质量要求更高，因此学者们和麻醉医师一直致力于优化安全、高效的麻醉方案。近年来，随着医学技术的快速发展，脑电双频指数、听觉诱发电位、麻醉深度指数等各项技术在临床上不断推广和使用，为麻醉医师的临床工作提供了更多方便、有效的技术手段，也为临床医师的手术操作提供了可控性参考数据[1-2]。目前，因静脉靶控输注系统具有简便、起效快、维持平稳、可控性好且精确等特点已经广泛地应用于刺激强度大且变化迅速的各种手术麻醉[3-4]。本研究通过观察依托咪酯在麻醉维持中对宫颈癌手术患者血流动力学及围麻醉期不良反应的影响，旨在为依托咪酯在全身麻醉维持中的进一步应用提供参考依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年12月至2013年12月深圳市宝安区西乡人民医院妇科收治的宫颈癌手术患者90例。本研究方案获得本院医学伦理委员会的批准,患者均自愿参加本次研究并签署书面知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各45例。对照组患者年龄51～69岁,平均(60±3)岁；身高144～172 cm,平均(157±6) cm；体质量39～67 kg,平均(56±4)kg。观察组患者年龄51～69岁,平均(60±3)岁；身高145～172 cm,平均(160±4) cm；体质量 39～67 kg,平均 (52±5) kg。两组患者在年龄、身高和体质量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法两组患者均由同一医疗小组医师和同一麻醉师完成手术。术前8 h禁食禁饮，入手术室后常规监测患者的生命体征、心电图和脉搏血氧饱和度等。开放患者外周静脉通道后，进行脑电双频指数检测，釆用美国Aspect公司生产的A-2000XP 型BIS监测仪进行监测，以使脑电双频指数监测仪测得的脑电双频指数值维持在在40～60及患者血流动力学平稳为原则。在进行麻醉诱导前快速输入晶体5 mL/kg，15 min输注完毕。麻醉前，给予静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司生产，批号：20120416)0.05 mg/kg，芬太尼(湖北宜昌人福药业股份有限公司生产，批号：1130614)4μg/kg，维库溴铵(商品名：仙林，浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号：20121206)0.5 mg/kg，最后给予试验药物(本研究为对照双盲设计，术中应用的依托咪酯或丙泊酚这一试验药物在术前由一名麻醉医师配制成20 mL乳剂，手术麻醉则由另外一名不知情麻醉医师负责实施，并记录试验指标)0.15～0.2 mL/kg，设定血浆药物靶浓度0.6 μg/mL。患者意识消失后予维库溴铵0.5 mg/kg快速诱导气管插管。接麻醉呼吸机行机械通气，呼吸机参数为：潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～14次/min，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中维持给予瑞芬太尼 0.1～0．4 μg/(kg·min)持续泵入(商品名：瑞捷，湖北宜昌人福药业股份有限公司生产，批号：6141006)，根据患者情况间断给予芬太尼1～2 μg/kg，维库溴铵1～2 mg。手术结束前30 min，停止使用肌肉松弛药，手术结束前5 min，停止使用瑞芬太尼和试验药物。

1.3观察指标观察并记录两组患者在诱导前(T0)、诱导后5 min(T1)、气管插管后5 min(T2)、气管插管拔出后5 min(T3)这5个时间点患者的舒张压、心率、收缩压，并记录两组患者麻醉诱导时间(对手术患者给药后其脑电双频指数值达50所用的时间)、清醒时间(从患者停止使用试验药物到呼之睁眼的时间)、拔管时间(患者停止使用试验药物到拔出气管插管所用的时间)和并发症发生情况等。

2结果

2.1两组患者手术过程中血压和心率比较两组患者手术过程中血压和心率变化差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组宫颈癌手术患者手术过程中血压和心率比较　±s)

对照组：术中维持给予丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵入；观察组：给予依托咪酯复合瑞芬太尼持续泵入;T0：诱导前；T1：诱导后5 min；T2：气管插管后5 min；T3：气管插管拔出后5 min

2.2两组患者平均麻醉诱导时间、平均清醒时间和平均拔管时间比较两组患者在平均麻醉诱导时间、平均清醒时间和平均拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组宫颈癌手术患者平均麻醉诱导时间、

对照组：术中维持给予丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵入；观察组：给予依托咪酯复合瑞芬太尼持续泵入

2.3两组患者并发症发生情况比较两组患者恶心和呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后躁动和肌肉震颤发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组宫颈癌手术患者并发症

对照组：术中维持给予丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵入；观察组：给予依托咪酯复合瑞芬太尼持续泵入

3讨论

依托咪酯具有起效快、作用时间短、恢复迅速且平稳和对患者呼吸循环影响轻微等优点，该药物能轻微扩张患者的冠状动脉，降低患者颅内压和维持脑灌注，广泛应用于临床麻醉诱导。但是，由于该药物抑制肾上腺皮质功能，很少用于静脉麻醉中的持续输注[5]。随着研究的深入，研究发现依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用为一过性的，在停止用药后能很快恢复[6]。因此，学者们和麻醉医师探寻该药在临床麻醉工作中的应用效果。而靶控输注和脑电双频指数是近些年来发展起来的有效技术手段，也为临床医师的手术操作提供了可控性参考数据。

脑电双频指数是得到美国食品和药物管理局批准的第一个用于监测药物镇静催眠效应的特殊脑电监测方法。脑电双频谱分析能更好地排除干扰脑电信息的因素，是应用非线性相位锁定原理对原始脑电波进行逐级回归分析处理的一种方法。该回归方程将结果转换成0～100数值,数字越小代表患者大脑的抑制程度越深,能很直观地了解麻醉深度，指导临床麻醉工作。而靶控输注选择以药动学和药效学为基础,以确定的血药浓度为指标,通过计算机程序来达到控制药物输注的目的,而且还能根据需要调整药物浓度来达到按照临床需要调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的,增加麻醉师控制患者静脉麻醉效果的能力，而既往临床工作中，麻醉医师往往凭借“经验”常常认为患者术中血压升高或心率增快与药物使用较少导致患者镇静不够有关,而加大对患者使用镇静药物或使用降压药的用量。患者因此而麻醉过深或过浅,应激过度或者应激不良，导致患者血流动力学不稳定和苏醒延迟等现象出现。而该方法能够有效地避免不必要麻醉药物过量，做到有效地缩短苏醒时间，增加宫颈癌手术患者围术期安全并降低麻醉风险。基于以上理论，本研究将该项技术应用于宫颈癌手术患者以观察脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼麻醉效果，结果显示，两组患者血压变化、心率变化、平均麻醉诱导时间、平均清醒时间和平均拔管时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。这与既往研究报道类似[7-8]。究其原因可能与以下因素有关：非巴比妥类催眠性静脉麻醉药依托咪酯静脉注射后，很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，其次是肌肉、脂肪等摄取较慢的组织和器官，其分布符合三室开放模型，能快速诱导麻醉，快速起效，而该药物对患者心血管功能影响轻微，能轻度扩张患者冠状血管，使患者外周阻力显著地减小，显著地降低患者心肌耗氧量，增加血流量，也不影响患者的交感神经系统和不抑制患者心肌收缩力，能够有效地保持患者冠状动脉压稳定，维持患者稳定的血流动力学，不干扰心血管稳定性[9]，尤其适用于年龄较大合并有心血管疾病患者的麻醉。本研究结果还显示，两组患者在恶心和呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者术后躁动和肌肉震颤发生率显著低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，术后恶心、呕吐是麻醉药物最常见的不良反应之一，因手术对脏器的牵拉激活迷走神经和内脏神经元而介导中枢呕吐效应等所致，而患者术后躁动则因术后疼痛、安置导尿管、高碳酸血症和抗胆碱药等药物因素所致。观察组患者术后肌肉震颤发生主要是由中枢性诱发的[10]。

综上所述，脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼应用于宫颈癌手术患者能收到满意的麻醉效果，具有对心血管影响小和安全高效等特点，非常适合有心血管风险的老年患者。

参考文献

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摘要：目的探讨脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼在宫颈癌手术患者中应用麻醉效果。方法选择2010年12月至2013年12月深圳市宝安区西乡人民医院收治的90例宫颈癌手术患者，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组45例。常规诱导后，术中维持对照组患者给予丙泊酚复合瑞芬太尼持续泵入，观察组患者给予依托咪酯复合瑞芬太尼持续泵入，观察并记录两组患者的麻醉效果。结果对照组和观察组患者血压变化、心率变化差异无统计学意义(P>0.05)，且在平均麻醉诱导时间、平均清醒时间、平均拔管时间、恶心和呕吐发生率方面差异无统计学意义[(3.4±0.5) min比(3.2±0.4) min,(4.9±1.0) min比(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d 比(13.2±1.6)d,2.2%(1/45)比4.4%(2/45),2.2%(1/45)比0.0%,均P>0.05]。观察组患者术后躁动和肌肉震颤发生率显著低于对照组患者[8.9%(4/45)比0.0%,13.3%(6/45)比2.2%(1/45),P<0.05]。结论脑电双频指数指导靶控输注依托咪酯复合瑞芬太尼应用于宫颈癌手术患者能收到满意的麻醉效果，具有对心血管影响小和安全高效等特点，非常适合有心血管风险的老年患者。

关键词：脑电双频指数；靶控输注；依托咪酯；瑞芬太尼；麻醉

Anesthesia Effect Analysis on Cervical Cancer Surgery Patients by the Target Control Infusion of Etomidate Combined Remifentanil under the Guide of Bispectral IndexLIUJin,YUMeng-jin,LIUHui.(DepartmentofAnesthesiology，ShenzhenCityBaoanDistrictXixiangPeople′sHospital，Shenzhen518102，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the anesthesia effect on the cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index.MethodsA total of 90 cervical cancer surgery patients treated in Shenzhen City Baoan District Xixiang People′s Hospital from Dec.2010 to Dec.2013 were chosen as the research objects.They were divided into control group(n=45) and observation group(n=45) by random number table method.Both groups received conventional induction,then the control group was given propofol combined remifentanil by continuous pumping,while the observation group was given etomidate combined remifentanil,by continuous pumping,the anesthesia effect of the two groups was observed and recorded.ResultsThere were no statistical difference in the blood pressure,heart rate changes(P>0.05),and there were no statistical difference in the average anesthesia induction time,average sober time,average extubation time,nausea and vomiting[(3.4±0.5) min vs (3.2±0.4)min,(4.9±1.0) min vs(5.0±1.0) min,(12.7±1.5) d vs(13.2±1.6)d,2.2%(1/45) vs 4.4%(2/45),2.2%(1/45) vs 0.0%,P>0.05].Incidence of postoperative agitation and muscle tremors in the observation group were less than those of the control group[8.9%(4/45) vs 0.0%,13.3%(6/45) vs 2.2%(1/45),P<0.05].ConclusionAnesthesia effect on cervical cancer surgery patients by the target control infusion of etomidate combined remifentanil under the guide of bispectral index is sure,which has small effect on cardiovascular and is safe and efficient,thus is very suitable for elderly patients with cardiovascular risk.

Key words:Bispectral index; Target controlled infusion; Etomidate; Remifentanil; Anesthesia

收稿日期：2014-06-23修回日期：2015-01-15编辑：楼立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.053

中图分类号：R61

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2833-03