经子兰，任丽丽，赵昕，王效增，韩雅玲，邓婕，荆全民，徐凯，刘海伟，马颖艳，王耿

冠心病是慢性肾功能不全(chronic renal failure，CRF)患者最常见的心血管事件类型之一，冠心病合并中度肾功能不全或终末期肾病患者的住院死亡风险明显增加，约是肾功能正常患者的3倍[1]。近年来接受侵入性治疗的冠心病患者不断增多，但对伴有肾功能不全患者的治疗仍比较保守[2]，医生常过高地评估治疗相关的不良反应，如造影剂肾病和出血事件等，故临床上对此类患者普遍存在治疗不足的现象[3-4]。同样，主动脉内球囊反搏(in tra-aortic balloon pum p，IABP)在临床应用已有多年，尤其对严重急性心肌梗死(AM I)并发泵衰竭的患者，急诊IABP循环支持能明显提高循环收缩压、舒张压和心功能，为进一步的抢救创造条件，并降低器官功能不全的发生率、30d院内病死率，提高抢救成功率，但迄今为止，在冠脉血管疾病合并慢性肾功能不全患者中应用IABP以进行循环支持治疗的研究报道仍较少见。本研究旨在观察合并肾功能不全的冠心病冠状动脉介入(PCI)患者应用IABP后的临床特点，探讨其临床预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2000年1月－2014年7月沈阳军区总医院心内科收治的冠心病合并CRF患者行PCI并植入IABP者120例，另外纳入123例单纯冠心病无CRF患者行PCI并植入IABP者作为对照组。上述两组共243例患者符合IABP适应证，并签署植入IABP知情同意书。

1.1.1 入选标准 合并CRF组诊断标准：冠心病合并中度及以上肾功能不全，入院血清肌酐(SCr)＞133μm o l/L。IABP适应证：AM I合并心源性休克(CS)；难治性不稳定型心绞痛；血流动力学不稳定的高危PCI患者(左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全)。CS的临床表现和诊断标准包括：①低血压：收缩压＜90mm Hg，至少持续30m in，需要应用升压药物或IABP支持才能将血压维持于90mm Hg以上；②组织低灌注：表现为四肢湿冷、尿量少(≤30m l/h)、神志淡漠或不清；③明确的血流动力学异常或影像学改变：肺毛细血管嵌压≥15mm Hg，心脏指数≤2.2L/(m in·m2)，X线胸片有肺淤血的影像学改变。

1.1.2 排除标准 符合以下任一标准者：①入院前肾功能不全已经达到尿毒症期且需要规律透析者；②存在IABP植入术禁忌证：主动脉夹层，重度主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，严重周围血管病变，凝血功能障碍，其他如严重贫血、脑出血急性期等。

1.2 方法 患者发病入院后立即进行生命指征监护、询问病史，12导联心电图、心肌酶谱检查，所有患者均给予强化内科药物治疗，包括硝酸酯类、阿司匹林、氯吡格雷、抗凝、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等，并酌情使用多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺等血管活性药物治疗。在排除IABP禁忌证、本人及家属同意后同时给予IABP循环支持治疗。

1.2.1 PCI治疗 患者在接受内科药物治疗的同时，于相应的治疗时间窗内行选择性冠脉造影，并开通梗死相关血管(IRA)，分别进行完全血运重建介入治疗或部分血运重建介入治疗。对于心率缓慢及存在束支阻滞和(或)房室传导阻滞，冠脉造影证实罪犯血管为右冠状动脉或左回旋支的患者常规置入临时起搏器。术后无明显残余狭窄(＜20%)，术中、住院期间无严重心脏不良事件为PCI成功。患者术前均口服负荷量阿司匹林300m g、氯吡格雷600m g。术中推注肝素5000～10 000U。术后皮下注射低分子肝素40m g，2次/d，共2～7d；口服氯吡格雷75m g，1次/d，共服用6～12个月；并长期口服阿司匹林100m g，1次/d。

1.2.2 IABP置入方法 在严格无菌操作局部麻醉下，经皮穿刺股动脉置入34/40cc的球囊导管，球囊顶端定位于左锁骨下动脉下方1～2cm的降主动脉内，连接主动脉球囊反搏机。使用心电触发模式，房颤患者使用压力触发模式。CRF组IABP维持114±175(27～888)h，对照组维持117±104(25～528)h。

1.2.3 IABP脱机标准 患者症状改善，精神状态良好，组织灌流佳，四肢温热，肺部无啰音，生命体征稳定，尿量＞30m l/h，已停用升压药物，收缩压＞100mm Hg，平均动脉压＞70mm Hg，心率＜100次/m in，无恶性心律失常。在病情稳定后，逐渐减少反搏频率，反搏停止后观察无异常则予拔管，观察时间一般为30m in，不宜超过1h，以防主动脉内球囊周围形成血栓，同时注意在拔除球囊导管时，应少量出血以便冲出球囊周围偶尔形成的血栓，常规压迫止血包扎。

1.3 观察指标 患者入院时一般临床资料(包括年龄、体重、性别、吸烟史、陈旧性心肌梗死、高血压病史、糖尿病病史、AM I)，患者入院时相关化验指标[总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、D-二聚体、左心室射血分数(LVEF)、天冬氨酸转氨酶(AST)、心肌酶、凝血功能等]，分析冠脉造影及PCI结果，IABP相关并发症、两组治疗前后Cr、主要不良心脏事件(m ajo r adverse card iac even ts，MACE)的发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入院时一般临床资料比较 患者一般临床资料中，两组患者的年龄、性别、体重、吸烟、合并高血压病、合并糖尿病及AM I患病率差异无统计学意义(P＞0.05)，CRF组有陈旧心肌梗死病史者较对照组明显增多(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Base line data of CRF and con tro l g roup

2.2 两组患者入院时相关化验指标的比较 与对照组比较，CRF组BUN、Cr、肌钙蛋白T(card iac trop on in T，Tn T)及肌酸激酶MB同工酶(creatine phosphokinase MB isofo rm，CK-MB)明显升高(P＜0.05)，两组间的TC、LDL-C、LVEF、AST、活化部分凝血活酶时间(APTT)等差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

2.3 冠状动脉造影及PCI结果 CRF组病变累及左主干(或类左主干)及多支(≥2支)血管病变94例(78.3%)，对照组病变累及左主干(或类左主干)及多支(≥2支)血管病变93例(75.6%)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。243例患者中9例手术失败(导丝未能通过冠脉病变)，其余234例冠脉介入治疗手术均成功，术中无死亡。总的手术成功率为96.3%，CRF组及对照组分别为95.0%、97.6%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。共置入冠脉支架377枚，平均每例1.6枚。CRF组及对照组置入冠脉支架数分别为233枚、144枚，平均每例分别为1.94枚、1.17枚，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

2.4 IABP相关并发症及处理 IABP手术均成功，手术成功率100%。IABP平均应用时间CRF组为142.26h，对照组为101.04h，两组比较差异有统

表2 两组实验室指标的比较Tab.2 Com parison of the laboratory m arkers betw een the tw o g roup s

TC. To ta l cho lestero l; LDL-C. Low density lipop ro tein C;HDL-C. High density lipop ro tein C; BUN. Blood u rea nitrogen; Cr.Creatinine; LVEF. Left ven tricu lar ejection fraction; AST. Aspartate transam inase; CK-MB. Creatine phosphokinase MB isoform; TnT.card iac troponin T; INR. In ternational norm alized ratio; APTT.Activated partial throm bop lastin tim e; MAP. Mean arterial pressure计学意义(P＜0.05，表3)。IABP应用期间，发生与IABP有关的并发症5例：其中CRF组2例(1.7%)，1例出现穿刺部位血肿，经局部加压包扎后血肿无继续扩大，1例出现血小板减少被迫提前拔管；对照组3例(2.4%)，1例出现术侧肢体远端缺血症状，经回撤IABP鞘管后症状消失，1例出现血小板减少被迫提前拔管，1例出现穿刺部位血肿，经局部加压包扎后血肿无继续扩大。两组均无IABP球囊导管中心腔堵塞及球囊破裂发生。与IABP有关的并发症发生率两组差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 两组患者IABP+PCI治疗结果比较Tab.3 Com parison of the treatment outcom es of IABP+PCI betw een the tw o g roups

2.5 两组治疗前后Cr值、住院及随访1年期间MACE事件比较 CRF组及对照组治疗后的Cr值(190.48±110.45、92.45±19.03μm o l/L)与治疗前(187.06±102.42、88.19±21.86μm ol/L)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。243例患者住院期间死亡36例，其中CRF组死亡17例，10例死于心源性休克，2例死于室颤，2例死于支架内亚急性血栓形成，2例死于心脏骤停，1例死于心包填塞，对照组死亡19例，2例死于室颤，2例死于支架内亚急性血栓形成，1例为支架内亚急性血栓形成后再次植入支架后次日发生室颤死亡，1例死于心脏骤停，3例死于心衰，10例死于心源性休克。其余207例均存活，院内总存活率85.2%。两组的院内存活率(分别为85.8%、84.6%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。患者出院后1年随访期间死亡68例，其中CRF组死亡34例(33.0%)，对照组死亡34例(32.7%)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.6 多因素logistic回归分析结果 将单因素分析具有统计学意义的指标进行多因素logistic回归分析，结果显示患者合并糖尿病、支架植入个数为住院期间死亡及远期死亡的危险因素(表4、5)。

表4 住院期间死亡率的log istic回归分析Tab.4 Logistic reg ression analysis of m ortality du ring hosp italization

3 讨 论

慢性肾功能衰竭患者由于肾脏病变本身及血透治疗而存在复杂的代谢和生理紊乱，这类患者发生急性心脏事件后，药物应用受限，药代动力学也发生改变，手术治疗也较肾功能正常者危险。随着人们对于IABP认识的深入，IABP已开始从抢救心源性休克扩大到围术期的应用，并逐步扩展到高危急性冠脉综合征的辅助治疗[5]。尤其是目前随着冠心病最常见的治疗手段PCI技术应用逐渐增多，联合应用IABP后冠状血管搏动性加强，可提供更类似脉冲式的血流，从而有效减少了PCI治疗术后急性闭塞并发症的发生[6]。有研究报道显示，脉冲式的血流也有利于减少PCI术后无复流现象的发生。IABP的工作原理是主动脉内气囊通过与心动周期同步放气，达到辅助循环的作用；在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑及冠状动脉血流灌注[7]，小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注；在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴”效应，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力[8]，减少肾脏做功及心肌氧耗，增加心输出量10%～20%。有研究发现，在体外循环期间使用IABP可改善组织器官灌注，对肾功能的保护效果明显[9]，IABP球囊搏动可将肾脏血流量提升19.8%，有利于肾功能的恢复[10]。

既往研究表明，心肌组织损伤时，Tn T、CK-MB是可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AM I及进行危险分层最好的标志物[10]。本研究对患者基线临床资料进行分析发现，CRF组Tn T、CK-MB与对照组比较明显升高(P＜0.05)，且合并肾功能不全患者的既往陈旧心肌梗死病史人数较多，进一步说明CRF组病情危重。故造成合并肾功能不全患者支架植入个数多(P=0.00)及IABP应用时间长(P=0.00)。对于IABP这种侵入性治疗方法在肾功能不全患者中的应用目前存在争议较大，本研究对243例患者临床疗效的观察发现，IABP具有有效的心脏辅助作用，且不增加心肌缺血合并肾功不全患者住院期间及出院后1年的死亡率，可改善患者预后，同时，CRF组及对照组治疗前后的Cr值均无明显变化，说明行IABP治疗并不加重肾功能不全患者肾功能的损伤。此外，应用IABP可显著升高患者血压，改善重要脏器的血流灌注，减少血管活性药物的使用，减少心脏耗氧量，同时可改善肾脏血流灌注，增加肾脏血流量[10]。伴肾功能不全的冠心病患者在使用IABP时获得的益处及并发症发生率与肾功能正常患者基本一致，提示IABP的适应范围更加广泛，可使更多患者从中获益。

Lo g istic回归分析结果显示，患者合并糖尿病、支架植入个数为住院期间死亡及远期死亡的危险因素，分析可能与以下情况有关：支架数目越多，近期急性或亚急性血栓形成、远期支架内再狭窄率越高；糖尿病对冠脉血管的危害已很明确，大部分冠心病合并糖尿病的患者冠脉血管病变均较重，3支血管病变、长病变居多，这为介入治疗带来极大不便，这类患者治疗方案的选择面低于普通冠心病患者，同时因糖尿病对其他脏器的影响，导致患者本身寿命要短于单纯冠心病患者。

目前，IABP在临床上的应用已较成熟，尤其在PCI辅助循环中发挥着重要作用。合理选择PCI患者、熟练掌握IABP操作技术以及提高IABP使用期间的管理，才能更好地发挥IABP的治疗作用，提高PCI成功率，改善患者预后。同时，医务工作人员必须了解应用IABP的相关并发症，包括下肢缺血、感染、出血、导管插入夹层、动脉撕裂穿孔、气囊破裂等，因其致命性不亚于原发病本身[11]，所以对患者的监测和护理干预亦很重要。

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