张钟丹

作者单位：401220重庆市长寿区人民医院心血管内科

·论著·

血压变异性及血压昼夜节律对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者临床治疗效果的影响研究

张钟丹

作者单位：401220重庆市长寿区人民医院心血管内科

【摘要】目的探讨血压变异性及血压昼夜节律对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者临床治疗效果的影响。方法选取重庆市长寿区人民医院2013—2014年收治的老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者188例，根据临床治疗结果分为治疗有效组136例和治疗无效组52例，并根据治疗后心功能好转情况分为左心室射血分数(LVEF)>10%者111例、LVEF≤10%者77例，纽约心脏病协会(NYHA)分级改善者103例、NYHA分级未改善者85例。对所有患者进行24 h血压动态监测，比较治疗有效组和治疗无效组以及不同心功能好转情况患者血压变异性〔24 h收缩压标准差(24 h SSD)、24 h舒张压标准差(24 h DSD)、日间收缩压标准差(dSSD)、日间舒张压标准差(dDSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)及夜间舒张压标准差(nDSD)〕、血压昼夜节律(超杓型、杓型、非杓型、反杓型)。结果治疗有效组患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治疗无效组(P<0.05)。治疗有效组患者血压昼夜节律优于治疗无效组(P<0.01)。LVEF>10%、NYHA分级改善者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者，血压昼夜节律优于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者(P<0.05)。结论血压变异性越大、血压昼夜节律异常(非杓型)对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者的影响较大，其治疗效果相对不佳，提示控制血压变异性、恢复血压昼夜节律与控制患者的平均血压同等重要。

【关键词】冠心病；心力衰竭；高血压；血压变异性；昼夜节律

张钟丹.血压变异性及血压昼夜节律对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者临床治疗效果的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：8-11.[www.syxnf.net]

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是最常见的心血管疾病之一，也是心力衰竭的主要病因[1]。慢性心力衰竭是指心室充盈和/或心脏收缩功能受损导致的以心排血量不足、组织血流量减少、循环功能障碍为主的临床高危症，是大多数心脏病的最终结局，可由急性心力衰竭演变而来，亦可由长期慢性心肌缺血逐渐形成[2]，多见于老年患者，且发病率和病死率均较高[3]。高血压作为血管病变性疾病，与冠心病的发生、发展及预后密切相关，而心血管的异常病变也会引起血压异常，二者相互作用、相互影响。本研究旨在探究血压变异性及血压昼夜节律对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者临床治疗效果的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准:(1)符合“慢性心力衰竭诊断治疗指南”中关于慢性心力衰竭的诊断标准；(2)符合世界卫生组织和国际高血压学会(WHO/ISH)制定和修改的“1999年高血压诊断分级标准”；(3)纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅲ~Ⅳ级；(4)接受相应的对症治疗,按需给予强心剂及利尿剂。排除标准:(1)合并严重肝、肾等器官衰竭者；(2)伴不稳定型心绞痛或心肌梗死者；(3)伴糖尿病者；(4)未按照治疗方案进行规范治疗者。

1.2一般资料选取重庆市长寿区人民医院2013—2014年收治的老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者188例，其中男102例,女86例；年龄59~79岁，平均年龄(67.2±11.3)岁。根据临床治疗结果将患者分为治疗有效组136例和治疗无效组52例。

1.3血压动态监测测量前所有患者先静坐休息5 min，采用标准袖带(长35 cm，宽12~13 cm)、无创性携带式血压监测仪进行监测,袖带固定在左上臂、下缘距肘窝2 cm处,松紧度以能容纳二横指为限，测量时尽量保持手臂不动。日间(6:00~22:00)每30 min测量1次血压；夜间(22：00~6:00)每60 min测量1次血压。监测前避免剧烈活动、过度紧张等。24 h内成功记录信息量<80%者则为无效，不纳入研究。

1.4评价指标

1.4.1血压变异性包括24 h收缩压标准差(24 h SSD)、24 h舒张压标准差(24 h DSD)、日间收缩压标准差(dSSD)、日间舒张压标准差(dDSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)及夜间舒张压标准差(nDSD)。

1.4.2血压昼夜节律血压昼夜节律(夜间血压下降率)=(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压×100%，根据夜间血压下降率分为超杓型(≥20%)、杓型(10%~19%)、非杓型(0~9%)、反杓型(<0)。

1.4.3治疗效果评价标准所有患者临床治疗效果参照文献[4]进行评价，显效：心力衰竭症状消失，生命体征恢复正常，心电图、心率等基本恢复正常；有效：心力衰竭症状、生命体征、心电图等改善明显，但未达正常标准；无效：心力衰竭症状、生命体征、心电图等改善均不明显。其中显效和有效为治疗有效。

1.4.4心功能好转情况心功能好转包括左心室射血分数(LVEF)>10%和NYHA分级改善(NYHA分级改善>1级)。其中LVEF>10%者111例、LVEF≤10%者77例，NYHA分级改善者103例、NYHA分级未改善者85例。

2结果

2.1血压变异性对患者治疗效果的影响治疗有效组患者24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治疗无效组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者血压变异性比较±s，kPa)

注：24 h SSD=24 h收缩压标准差,24 h DSD=24 h舒张压标准差,dSSD=日间收缩压标准差,dDSD=日间舒张压标准差,nSSD=夜间收缩压标准差,nDSD=夜间舒张压标准差

2.2血压昼夜节律对患者治疗效果的影响治疗有效组患者血压昼夜节律优于治疗无效组，差异有统计学意义(u=13.317，P<0.01，见表2)。

表2　两组患者血压昼夜节律比较〔n(%)〕

2.3血压变异性及血压昼夜节律变化对不同心功能改善情况患者的影响LVEF>10%、NYHA分级改善者24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者，血压昼夜节律优于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3　不同心功能好转情况患者血压变异性及血压昼夜节律比较

注；a为χ2值；LVEF=左心室射血分数，NYHA=纽约心脏病协会

3讨论

高血压与动脉粥样硬化的发生、发展及预后密切相关，长期血压升高导致血管内皮细胞机械性损伤，动脉血管管壁增厚、硬化，血管壁压力也会相应增大，尤其是随着年龄增长、血管壁弹性进一步降低的老年人群，其更容易受到高血压对血流阻力及剪切力的影响，进而引起心、脑、肾等器官结构改变及功能受损，甚至发生器官衰竭[5]。因此，血压变异性与心血管损害的相关性已经得到广泛重视[6-7]。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死亡原因[8]，其病情发展及预后与血压变化关系密切，尤其是老年冠心病并发慢性心力衰竭患者。因此，全面、准确地监测患者24 h血压波动规律及血压昼夜节律变化对进一步探究血压变化与冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者间的关系具有非常重要的临床意义。

高血压导致机体动脉结构重塑、血管管腔缩小，因此其对慢性心力衰竭等心血管疾病患者的预后影响极大。本研究结果显示，治疗有效组患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于治疗无效组，提示血压变异性对冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者的治疗效果存在一定影响。治疗有效组患者血压昼夜节律优于治疗无效组，提示血压昼夜节律变化对患者治疗效果影响明显，其中以非杓型高血压患者的治疗效果不佳居多。LVEF>10%、NYHA分级改善者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD及nDSD低于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者，血压昼夜节律优于LVEF≤10%、NYHA分级未改善者，提示血压变异性及血压昼夜节律变化对患者心功能具有一定影响，与相关研究结果一致[9-10]。血压变异性大的高血压患者血管收缩功能较差，血压陡升陡降使血管张力及血流剪切力增大，动脉压力反射敏感性减退，缓冲血压波动的能力降低[11]，尤其是本身血管纤维化严重、大动脉僵硬度增加、血管顺应性低下的老年患者。另外，血压变异性大的持续压力反射对患者交感神经活性具有抑制作用，不利于心脏功能的神经调控[12-13]。血压昼夜节律一般用夜间血压下降率来表示，非杓型节律患者夜间血压下降率低导致血压昼夜节律消失，夜间血压持续升高使心、脑组织长时间处于高压负荷状态，从而引起心脏及血管内皮功能损伤，加重心力衰竭症状，难以恢复[14-15]。既往研究表明，血压昼夜节律异常的高血压患者靶器官损害倾向更加严重[16-17]。因此，对于脉压增大，尤其是夜间脉压增大、夜间血压较高的冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者临床应加强监测，及时治疗。

血压波动幅度与血压昼夜节律异常与心功能恢复存在一定关联，提示临床不仅需要控制高血压患者的平均血压，还需加强对其血压变异性、血压昼夜节律的控制。一方面，通过24 h血压监测以了解患者各时间段收缩压、舒张压及脉压，从而更有依据地给予合适的降压药物，并在最佳时间给药。另外，对于血压波动较大的患者，治疗目的不应局限于降低收缩压，保持适当的舒张压、缩小脉压对恢复患者血管功能及心功能同等重要。血压昼夜节律异常(非杓型)大多由于患者服药不恰当引起，因此，对于夜间血压较高的高血压患者宜选用长效降压药物，以最大限度地保持血药浓度稳定，以利于心脑血管疾病的改善。

综上所述，血压变异性越大、血压昼夜节律异常(非杓型)对老年冠心病并发慢性心力衰竭伴高血压患者的影响较大，其治疗效果相对不佳，提示控制血压变异性、恢复血压昼夜节律与控制患者的平均血压同等重要，值得临床注意。

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(本文编辑：毛亚敏)

Zhang ZD.Impact of blood pressure variability and blood pressure circadian rhythm on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：8-11.

Impact of Blood Pressure Variability and Blood Pressure Circadian Rhythm on Clinical Effect of Senile Coronary Heart Disease Patients Complicated with Chronic Heart Failure and HypertensionZHANGZhong-dan.DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofChangshouDistrict，Chongqing，Chongqing401220，China

【Abstract】Objective To observe the impact of blood pressure variability and blood pressure circadian rhythm on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension.MethodsFrom 2013 to 2014，a total of 188 senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension were selected in the People′s Hospital of Changshou District，Chongqing，and they were divided into A1 group(with effective effect，n=136)and A2 group(with non-effective effect)according to treatment outcome，into B1 group(with LVEF over 10%，n=111)and B2 group(with LVEF equal or less than 10%，n=77)according to LVEF，into C1 group(with improvement of NYHA cardiac functional grading，n=103)and C2 group(without improvement of NYHA cardiac functional grading，n=85)according to NYHA cardiac functional grading.All of the patients received 24-hour blood pressure dynamic monitoring，blood pressure variability〔24-hour standard deviation of systolic blood pressure(24 h SSD)，24-hour standard deviation of diastolic blood pressure(24 h DSD)，daytime standard deviation of systolic blood pressure(dSSD)，daytime standard deviation of diastolic blood pressure(dDSD)，nighttime standard deviation of systolic blood pressure(nSSD)and nighttime standard deviation of diastolic blood pressure(nDSD)〕 and circadian rhythm(including supper dipper type，dipper type，non-dipper type and reverse-dipper type)were compared between A1 and A2 group，B1 and B2 group，C1 and C2 group.ResultsOf A1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of A2 group，while the blood pressure circadian rhythm of A1 group was statistically significantly better than that of A2 group(P<0.05).Of B1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of B2 group，while the blood pressure circadian rhythm of B1 group was statistically significantly better than that of B2 group(P<0.05).Of C1 group，24 h SSD，24 h DSD，dSSD，dDSD，nSSD and nDSD were statistically significantly lower than those of C2 group，while the blood pressure circadian rhythm of C1 group was statistically significantly better than that of C2 group(P<0.05).ConclusionBlood pressure variability and blood pressure circadian rhythm have significant impact on clinical effect of senile coronary heart disease patients complicated with chronic heart failure and hypertension，the treatment outcome of patients with large blood pressure variability and non-dipper type hypertension is relatively poor，control of blood pressure variability and circadian rhythm has similar significance with control of average blood pressure.

【Key words】Coronary heart disease；Heart failure；Hypertension；Blood pressure variability；Circadian rhythm

(收稿日期：2015-07-23；修回日期：2015-11-29)

【中图分类号】R 541.4R 541.6

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.003