张 莉，郑肖瑾，张 耀

·论著·

晚期早产新生儿呼吸窘迫综合征患儿机械通气治疗期间呼吸机相关性肺炎发生情况及其影响因素研究

张 莉，郑肖瑾，张 耀

作者单位：570203海南省海口市妇幼保健院新生儿科

【摘要】目的探究晚期早产新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)患儿机械通气治疗期间呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况及其影响因素。方法选择2012年3月—2015年2月在海口市妇幼保健院新生儿重症监护病房(NICU)行机械通气治疗的晚期早产NRDS患儿158例，按照VAP发生情况分为VAP组67例和非VAP组91例。收集所有患儿临床资料，包括自身因素(是否多胎、产次、胎次及有无孕期并发症、出生窒息史、出生抢救史)和医疗环境因素(呼吸机类型、机械通气时头部位置、是否重复插管上机、吸痰次数、有无大剂量使用丙种球蛋白及机械通气时间)；并分析VAP病原菌分布情况。结果两组患儿是否多胎、产次、胎次及孕期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VAP组患儿出生窒息史和出生抢救史所占比例高于非VAP组 (P<0.05)。两组患儿呼吸机类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VAP组患儿机械通气时头部位置为平卧所占比例、重复插管上机率高于非VAP组，吸痰次数多于非VAP组，大剂量丙种球蛋白使用率低于非VAP组，机械通气时间长于非VAP组(P<0.05)。67例VAP患儿送检呼吸道分泌物样本共检出85株病原菌，其中革兰阴性菌64株(占75.3%)、革兰阳性菌12例(占14.1%)、真菌9株(占10.6%)。结论晚期早产NRDS患儿机械通气治疗期间发生VAP的影响因素众多，包括出生窒息史、出生抢救史、机械通气时头部位置、重复插管上机、吸痰次数、大剂量使用丙种球蛋白及机械通气时间等，应给予针对性干预并根据病原菌检测结果合理调整抗菌药物。

【关键词】呼吸窘迫综合征，新生儿；通气，机械；肺炎，呼吸机相关性；晚期早产儿；影响因素分析

张莉，郑肖瑾，张耀.晚期早产新生儿呼吸窘迫综合征患儿机械通气治疗期间呼吸机相关性肺炎发生情况及其影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：27-30.[www.syxnf.net]

晚期早产儿由于各器官功能发育不全、免疫能力较差等导致住院率较高，而以新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)为主的呼吸系统疾病是导致其住院的主要原因[1]；机械通气是治疗NRDS的主要手段之一，但长时间(>48 h)进行机械通气常导致患儿发生呼吸机相关性肺炎(VAP)。以往研究发现，VAP多发于NRDS患儿，且导致其发生的因素很多，但晚期早产NRDS患儿发生VAP的原因与NRDS发生VAP的原因是否一致尚不明确[2]。为此，本研究选择行机械通气治疗的158例晚期早产NRDS患儿作为研究对象，旨在探讨该类患儿VAP的发生情况及其影响因素，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2012年3月—2015年2月在海口市妇幼保健院新生儿重症监护病房(NICU)行机械通气治疗的晚期早产NRDS患儿158例，均经胸片检查确诊为VAP；排除新生儿湿肺、胎粪吸入、呼吸系统发育畸形及由膈疝、产时窒息等因素导致的呼吸窘迫患儿，同时排除呼吸系统、心脏等重要脏器存在先天发育畸形及机械通气治疗前出现肺部感染患儿。所有患儿机械通气时间均>48 h，按照VAP发生情况将患儿分为VAP组67例和非VAP组91例。两组患儿性别、剖宫产比例、胎龄及出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1　两组患儿一般资料比较

注：a为χ2值

1.2方法

1.2.1机械通气患儿经口插管进行机械通气，选用VIP-BIRD型常频呼吸机或3100A型高频震荡呼吸机，通气模式分别选用同步间歇指令通气(SIMV)模式或高频振荡通气模式，机械通气治疗期间密切监测患儿血气分析指标，并根据患儿自身情况适当调整呼吸机参数，确保血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等指标维持在参考范围，且过渡至呼吸道持续正压通气或患儿能够自主呼吸为止。

1.2.2研究方法收集所有患儿临床资料，包括自身因素(是否多胎、产次、胎次及有无孕期并发症、出生窒息史、出生抢救史)和医疗环境因素(呼吸机类型、机械通气时头部位置、是否重复插管上机、吸痰次数、有无大剂量使用丙种球蛋白及机械通气时间)；并于机械通气治疗48 h后使用无菌吸痰管经VAP患儿气管导管采集下呼吸道分泌物，将其置于无菌容器后立即进行分泌物培养，分析VAP病原菌分布情况。

1.3观察指标比较两组患儿自身因素和医疗环境因素的差异，并分析VAP组患儿病原菌分布情况。

2结果

2.1两组患儿自身因素比较两组患儿是否多胎、产次、胎次及孕期并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VAP组患儿出生窒息史和出生抢救史所占

比例高于非VAP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组患儿自身因素比较〔n(%)〕

2.2两组患儿医疗环境因素比较两组患儿呼吸机类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；VAP组患儿机械通气时头部位置为平卧所占比例、重复插管上机率高于非VAP组， 吸痰次数多于非VAP组，大剂量丙种球蛋白使用率低于非VAP组，机械通气时间长于非VAP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3　两组患儿医疗环境因素比较〔n(%)〕

2.3VAP组患儿病原菌分布情况67例VAP患儿送检呼吸道分泌物样本共检出85株病原菌，其中革兰阴性菌64株(占75.3%)、革兰阳性菌12例(占14.1%)、真菌9株(占10.6%)，见表4。

表4　VAP组患儿病原菌分布情况

3讨论

NRDS是临床上常见的新生儿呼吸系统疾病[3-4]，多是由于新生儿肺部发育不全，肺表面活性物质缺乏所致。近年来晚期早产儿出生率逐年上升，其NRDS发生率也呈递增趋势[5]，尽管机械通气能够明显提高晚期早产NRDS患儿生存质量，但由于机械通气属于有创治疗，通气期间常有吸痰等刺激而造成呼吸道保护屏障受损[6-7]，进而发生VAP。本研究结果显示，本组患儿VAP发病率为42.4%(67/158)。

VAP的发病机制比较复杂，本研究进一步分析晚期早产NRDS患儿机械通气期间发生VAP的影响因素，结果显示VAP组患儿出生窒息史、出生抢救史所占比例高于非VAP组，提示患儿出生即存在呼吸系统发育不全，因此在机械通气期间极易发生VAP。本研究结果亦显示，VAP组患儿机械通气时头部位置为平卧所占比例、重复插管上机率高于非VAP组，吸痰次数多于非VAP组，大剂量丙种球蛋白使用率低于非VAP组，机械通气时间长于非VAP组，提示医疗环境因素对VAP发生也有影响。晚期早产NRDS患儿由于肺部发育不成熟及机体免疫功能不完善，极易受到病原菌侵袭[8]，从而导致VAP的发生。临床上大剂量使用丙种球蛋白能有效改善晚期早产NRDS患儿的免疫能力[9-11]，可在一定程度上减少VAP的发生。结合本研究结果，提示晚期早产NRDS患儿的免疫状态与VAP发病有关。此外，重复插管上机和机械通气时间延长会导致患儿呼吸道屏障功能损伤加重[12-13]，反复插管上机不仅进一步损伤患儿呼吸道，同时亦促使口咽部及上呼吸道的定植菌随气流转移至下呼吸道甚至肺部[14-16]，进而导致VAP的发生。尽管吸痰次数多能够有效减少呼吸道分泌物的累积，但吸痰次数过多常会过度刺激呼吸道黏膜，导致呼吸道分泌物增多，从而增加医源性肺部感染的概率[17]。另外，机械通气时头部抬高能有效减少患儿胃食管反流的发生[18]，对VAP具有一定的预防作用。

本研究进一步分析VAP患儿的病原菌分布情况，结果显示，67例VAP患儿送检呼吸道分泌物样本共检出85株病原菌，其中革兰阴性菌最多。正常情况下咽部的主要寄生菌为革兰阴性菌，且晚期早产NRDS患儿口咽部寄生菌能够通过呼吸道进入肺部，从而导致肺部革兰阴性菌寄生率升高[19]。因此，临床应根据患儿送检呼吸道分泌物样本检查结果调整抗菌药物，以有效控制病情。

综上所述，行机械通气治疗的晚期早产NRDS患儿发生VAP的因素众多，包括出生窒息史、出生抢救史、机械通气时头部位置、重复插管上机、吸痰次数、大剂量使用丙种球蛋白及机械通气时间等，临床上应根据行机械通气治疗的晚期早产NRDS患儿具体情况给予针对性干预，并根据病原菌检测结果合理调整抗菌药物。

参考文献

[1]付朝阳.不同剂量固尔苏治疗晚期早产儿呼吸窘迫综合征的疗效研究[J].中国妇幼保健，2015，30(4)：565-566.

[2]王坚英，张丽英，沈彩燕，等.新生儿呼吸机相关性肺炎感染因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(16)：3986-3987.

[3]高敏.急性呼吸窘迫综合征的抗感染治疗研究进展[J].解放军医学杂志，2013，38(2)：166-171.

[4]Xu X，Yuan B，Shi Z，et al.Identification of crucial genes in ventilator associated pneumonia through protein-protein interaction network[J].Exp Lung Res，2015，41(6)：316-323.

[5]张德双，陈超，周伟，等.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及危险因素分析[J].中国当代儿科杂志，2013，15(1)：14-18.

[6]徐大荣，蔡金兰，卞洪亮，等.新生儿呼吸机相关性肺炎临床高危因素及病原学分析[J].江苏医药，2015，41(7)：808-810.

[7]张建丽，杨国颖，赵阳，等.早期小剂量猪肺磷脂注射液联合鼻塞式持续气道正压通气预防早产儿呼吸窘迫综合征的临床观察[J].疑难病杂志，2014，13(11)：1187-1189.

[8]杨国灿.呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(5)：1184-1186.

[9]Pieracci FM，Rodil M，Haenel J，et al.Screening for Ventilator-Associated Pneumonia in the Surgical Intensive Care Unit： A Single-Institution Analysis of 1，013 Lower Respiratory Tract Cultures[J].Surg Infect (Larchmt)，2015，16(4)：368-374.

[10]吕改玲，吕爱红.早期干预治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效及护理[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(11)：1769-1770.

[11]张德双，陈超，周伟，等.新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌变迁及危险因素分析[J].四川大学学报：医学版，2013，44(4)：584-587.

[12]毛志发，范冬梅，林建辉，等.痰热清联合抗生素治疗ICU内呼吸机相关性肺炎的临床效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2014，22(10)：71-72.

[13]余虹.某医院呼吸机相关肺炎危险因素研究[J].中国消毒学杂志，2015，32(4)：357-359.

[14]黄秀琴，张鸣华，叶瑞海，等.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23(11)：2542-2544.

[15]Jones DS，McCoy CP，Andrews GP，et al.Hydrogel Antimicrobial Capture Coatings for Endotracheal Tubes：A Pharmaceutical Strategy Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia[J].Mol Pharm，2015，12(8)：2928-2936.

[16]唐义虎，吴延虎，刘翔，等.体外循环术中炎症介质表达与呼吸机相关性肺炎的临床研究[J].南京医科大学学报：自然科学版，2013，33(3)：356-359.

[17]张馨心，左泽兰，杨瑞.儿科重症监护室机械通气患儿下呼吸道与呼吸机管路细菌定植规律的监测及分析[J].重庆医科大学学报，2013，38(7)：715-720.

[18]杨敏，章海燕.新生儿呼吸机相关性肺炎中血清炎症介质变化的意义[J].中国妇幼保健，2013，28(5)：791-792.

[19]林江，刘淑俊.综合ICU呼吸机相关肺炎监测分析[J].现代预防医学，2014，41(24)：4498-4499，4505.

(本文编辑：谢武英)

Zhang L，Zheng XJ，Zhang Y.Incidence of and influencing factors of ventilator-associated pneumonia during mechanical ventilation in late premature infants with neonatal respiratory distress syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：27-30.

Incidence of and Influencing Factors of Ventilator-associated Pneumonia during Mechanical Ventilation in Late Premature Infants with Neonatal Respiratory Distress SyndromeZHANGLi，ZHENGXiao-jin，ZHANGYao.DepartmentofNeonatology，MaternityandChildCareCenterofHaikou，Haikou570203，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the incidence of and influencing factors of ventilator-associated pneumonia(VAP)during mechanical ventilation in late premature infants with neonatal respiratory distress syndrome(NRDS).MethodsFrom March 2012 to February 2015，a total of 158 late premature infants with NRDS were selected in the Department of Neonatal Intensive Care Unit，Maternity and Child Care Center of Haikou，all of them received mechanical ventilation，and they were divided into A group(complicated with VAP，n=67)and B group(did not complicated with VAP，n=91)according to the incidence of VAP.Clinical data was collected to analyze the influencing factors of VAP，including polyembryony condition，parity，gravidity，incidence of pregnancy complications，birth asphyxia history，birth rescue history，breathing machine types，head position during mechanical ventilation，incidence of repeated intubation for mechanical ventilation，sputum suction times，usage of large-dose gamma globulin and mechanical ventilation duration；pathogenic bacteria distribution was analyzed.ResultsNo statistically significant differences of incidence of polyembryony，parity，gravidity or incidence of pregnancy complications was found between the two groups(P>0.05)，while the proportion of birth asphyxia history and birth rescue history of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of breathing machine types was found between the two groups(P>0.05)；the proportion of lied low head position during mechanical ventilation and incidence of repeated intubation for mechanical ventilation of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively，sputum suction times of A group was statistically significantly more than that of B group，usage rate of large-dose gamma globulin of A group was statistically significantly lower than that of B group，while mechanical ventilation duration of A group was statistically significantly longer than that of B group(P<0.05).A total of 85 strains of pathogenic bacteria was separated out from respiratory secretions，including 64 strains of Gram-negative bacteria(accounting for 75.3%)，12 strains of Gram-positive bacteria(accounting for 14.1%)，9 strains of fungus(accounting for 10.6%).ConclusionThere are multitudinous influencing factors of VAP during mechanical ventilation in late premature infants with NRDS，including birth asphyxia history，birth rescue history，head position during mechanical ventilation，repeated intubation for mechanical ventilation，sputum suction times，usage of large-dose gamma globulin and mechanical ventilation duration，which should be targeted intervened，and clinicians should rationally adjust antibacterial agents according to detection results of pathogenic bacteria.

【Key words】Respiratory distress syndrome，newborn；Ventilation，mechanical；Pneumonia，ventilator-associated；Late preterm infants；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-28；修回日期：2015-12-09)

【中图分类号】R 722.12

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.008

基金项目：海南省卫生厅科学研究课题(琼卫2014 PT-36)