张成生，朱清华，张金明，张彩霞

临床资料

患者女性，58岁，主因截瘫6年余，高热伴会阴部脓性分泌物半月入院。患者半月前无明显诱因出现高热，伴会阴部分泌物。分泌物起初为稀薄液体，后转为红色脓性物。就诊于当地县医院、市医院，均诊断为“泌尿系感染”，给予大剂量抗生素治疗1月余，无明显效果，遂来我院就诊。患者6年前因T12胸椎结核致压迫脊髓导致T12以下截瘫，行胸椎结核清除术，截瘫无好转;自截瘫后一直留置导尿，由于长期卧床，并发大面积骶尾部压疮，2年前曾在我院行臀大肌皮瓣转移术而治愈。入院后查体:神志清，双下肢肌力0级，自髂骨以下感觉消失，生理反射消失，病理反射未引出。双上肢肌力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。留置导尿，分开大小阴唇后，位于尿道口上约0.8cm隐约可见一窦道;窦道口可见红色分泌物，撑开窦道，可夹出碎骨及坏死组织絮状物;盆腔B超检查:子宫及附件未见明显异常。摄骨盆平片示:耻骨联合两侧骨质破坏，密度减低(图1);进一步行92%泛影葡胺造影检查示:窦道深达耻骨联合(图2)。实验室检查:白细胞计数(WBC)14×109/L，红细胞沉降(ESR)40mm/h，C反应蛋白(CPR)14g/L，细菌培养示:葡萄球菌感染。临床诊断:(1)T12胸椎结核病灶清除术后截瘫;(2)耻骨骨髓炎并窦道形成。治疗:(1)行窦道冲洗:首次冲洗，尽量将其中的死骨、坏死组织冲洗完;(2)换药:每日换药时用过氧化氢、碘伏、生理盐水交替冲洗;(3)抗感染治疗:头孢哌酮3g，2次/d，静滴;1个月后治愈出院。

图1 骨盆平片:示耻骨骨髓炎

图2 造影:示窦道与耻骨联合相通

讨 论

耻骨骨髓炎，也称耻骨联合化脓性关节炎。其发病率低，国内有关的文献报道很少。虽然罕见，但是如果误诊或延迟诊断，易致尿道膀胱瘘等严重后果。

耻骨骨髓炎常由细菌感染、邻近组织感染传播引起:如脊髓损伤后长期耻骨上膀胱造口，造口管脱出或移位，或长期放置尿管，尿管型号不适，均可导致尿液的外渗和腐蚀邻近组织，易并发耻骨骨髓炎［1］。本例患者有长期留置导尿史，感染考虑继发于邻近组织的感染。危险因素有:创伤，如耻骨支和坐骨骨折;骨盆恶性肿瘤［2］，尿道和妇科手术:膀胱颈耻骨锚定悬吊术［3］;糖尿病:患者免疫力低下，易导致血源性细菌感染。耻骨骨髓炎常容易被误诊，如本例在入院前曾在当地县医院、市医院就诊，均误诊为“泌尿系感染”而延误了治疗。究其原因:(1)耻骨骨髓炎发病率很低，临床医生没有这方面的治疗经验;(2)临床体格检查不细致;该例患者未仔细会阴检查，忽略了瘘管的存在。如果发现了耻骨会阴瘘，经造影和骨盆X线检查，不难作出正确诊断。

复习文献，耻骨骨髓炎和耻骨骨炎临床症状很相似，如表现为宽基步态，骨盆疼痛，髋关节外展痛，发热。但两者仍存在区别。耻骨骨髓炎是一种感染性疾病，细菌培养表现为阳性，治疗上主要是抗感染、休息、手术解除并发症;而耻骨骨炎则是一种无菌性炎症，多见于运动员，有时还有腹股沟疼痛表现。细菌培养则为阴性，为自限性疾病，经过休息和非甾体抗炎药可以治愈。

根据发病原因、临床表现、细致的体格检查和辅助检查，不难做出正确诊断。辅助检查:实验室检查常会有WBC增高，CPR超过正常值，ESR增快。X线对耻骨骨髓炎早期无帮助，晚期则常会发现耻骨骨皮质破坏，骨密度减低。MRI对早期耻骨骨髓炎有帮助，能揭示邻近软组织的损伤。大多数耻骨骨髓炎与女性生殖道菌群感染有关，细菌培养则表现为混合感染，既有厌氧菌，也存在需氧菌感染。

一旦确诊，则根据药物敏感实验，给予大剂量的抗生素抗感染治疗4～6周。如伴有窦道或脓肿形成，可予以外科探查，彻底清创，去除死骨，引流换药。

［1］Vaidyanathan S，Soni B，Hughes P，et al.Preventable long － term complication of suprapubic cystostomy after spinal cord injury:root cause analysis in a representative case report［J］.Patient Saf Surg，2011，5(1):27.

［2］Knoeller SM，Uhl M，Herget GW.Osteitis or osteomyelitis of the pubis:a diagnostic and therapeutic challenge:report of 9 cases and review of the literature［J］.Acta Orthop Belg，2006，72(5):541 －548.

［3］Goldberg RP，Tchetgen MB，Sand PK，et al.Incidence of pubic osteomyeitis after bladder neck suspension using bone anchors［J］.Urology，2004，63(4):704 －708.