苑广科　韦良心　焦兆德　范晓华　潍坊医学院附属益都中心医院，山东省潍坊市　262500

闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折

苑广科韦良心焦兆德范晓华潍坊医学院附属益都中心医院，山东省潍坊市262500

摘要目的：探讨闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折的临床疗效。方法：选择2006年6月-2013年6月在我院收治并采用闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗对同侧股骨干合并股骨颈骨折15例，并进行疗效评估。结果：术后均获得12～36个月的随访，平均(23±3.2)个月，其中14例股骨干骨折获得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出现延迟愈合，需要由静力固定改为动力固定。14例股骨颈骨折获得一期骨折愈合，1例Garden Ⅳ型股骨颈骨折术后出现股骨头坏死。按照Friedman-Wyman评分标准评定疗效，优14例，一般1例。结论：闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折，微创治疗，固定牢固，可早期行关节功能锻炼，提高骨折愈合率，疗效满意。

关键词股骨干骨折股骨颈骨折扩髓逆行交锁髓内钉空心钉闭合复位

同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折是一种少见的，大多由高能量损伤引起的股骨多发骨折，发生率大约2.5%～6%，容易发生漏诊。股骨干骨折以中段及下段骨折占多数，多为粉碎性骨折，而股骨颈骨折则多移位不明显。这种少见并复杂的骨折对骨科医生的诊断与治疗来说，是一种挑战。过去几十年，很多方法被设计出来治疗这种骨折，目前髓内针固定是最常用的治疗方法。笔者选择2006年6月-2013年6月收治并采用闭合复位逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗对同侧股骨干合并股骨颈骨折15例，闭合复位，微创治疗，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年6月-2013年6月在我院收治并采用闭合复位逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗对同侧股骨干合并股骨颈骨折15例，男11例，女4例；年龄25～59岁，平均年龄34.6岁；坠落伤4例，交通伤10例，其他伤1例；其中2例合并髌骨骨折，2例合并胫骨骨折。股骨干骨折中段9例，下段6例，股骨颈骨折GardenⅠ型1例，GardenⅡ型6例，GardenⅢ型7例，Garden IV型1例。14例同侧股骨干合并股骨颈骨折经术前查体、常规X线片、CT检查证实，1例行股骨干骨折行逆行交锁髓内钉固定术中X线透视发现。所有手术均由同一主任医师完成，术后及门诊随访期间由同一医师指导功能锻炼。

1.2手术方法入院后常规行胫骨结节骨牵引，合并胫骨骨折的行跟骨结节骨牵引，经治疗病情稳定，软组织条件具备后再行内固定手术治疗。术前X线片及CT检查，了解骨折块的形态、部位和移位方向，有利于骨折复位及预估髓内针的粗细及长度。手术采用连续硬膜外麻醉，所有手术的进行在骨科专用手术床上，取仰卧位，常规膝关节屈曲45°，取髌骨下极至胫骨结节间正中作纵形切口，长约5cm，纵形切开髌韧带，显露股骨髁间窝。若合并髌骨骨折取膝关节前方正中切口。于后交叉韧带起点前方10mm处，用骨锥开口，插入导针，同时在X线透视下牵引行股骨干骨折闭合复位，必要时采用克氏针经皮撬拨辅助复位，复位成功后，导针应顺利通过骨折处到达大转子。扩髓时沿股骨干轴线进行，扩髓器开始由小到大递增扩髓,扩髓完成后选用直径比所有最大型号扩髓器小1mm的髓内钉主钉， 屈曲膝关节，将髓内钉顺导针插入髓腔内, 直至钉尾没入软骨下2mm。先锁定骨折远端锁钉，透视下证实复位良好，再借助瞄准器锁定骨折近端锁钉。然后行股骨颈骨折手术治疗，牵引后透视证实股骨颈骨折解剖复位，然后在大转子下从股骨外侧向股骨颈方向穿入3枚导针。用C型臂X线机透视观察股骨颈正侧位，如果导针位置正确，在测量长度后钻头扩开外侧骨皮质，将所选的3枚空心加压螺钉拧入股骨颈内。仅膝关节放置引流管1根。

1.3术后处理与康复术前30min、术后3d常规应用抗生素预防感染。所有患者术后2d拔除引流管。术后第1天开始股四头肌等长功能锻炼。术后3d有计划的主动抬腿、屈膝并行CPM功能锻炼。术后3个月内患肢禁止负重。术后3个月拍X线片复查，根据骨痂生长情况，逐渐练习部分负重活动，完全负重必须要等X线片复查有定量的骨痂生长。

2结果

本组手术时间80～150min，平均(110±26)min，术中失血量100～300ml，平均(180±40)ml。术后均获得12～36个月的随访，平均(23±3.2)个月，其中14例股骨干骨折获得一期骨折愈合，1例股骨干骨折出现延迟愈合，需要由静力固定改为动力固定。14例股骨颈骨折获得一期骨折愈合，1例Garden IV型股骨颈骨折术后出现出现股骨头坏死，术后3年行全关节置换术。术后1例患者出现膝关节痛，按照Friedman-Wyman评分标准评定疗效，优14例，一般1例。典型病例见图1。

图1　术前X线、三维CT片及术后X线片

3讨论

髓内钉固定结合闭合复位技术，手术创伤小、出血少，对骨折端血运破坏小，属于股骨骨折的微创治疗，采用髓内针固定可获得满意疗效。目前，同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折髓内钉内固定方式主要有顺行髓内钉加空心钉内固定，重建髓内钉内固定，逆行髓内钉加空心钉内固定。

顺行髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折，技术难度大，加重股骨头血供损害，插入髓内钉时可导致股骨颈骨折移位。Wiss DA等认为如果使用扩髓髓内钉将增加股骨颈骨折移位的概率，为防止术中股骨颈骨折进一步移位而使用不扩髓髓内钉时,又增加了股骨干骨折的不愈合率，并且在髓内钉前方置入空心钉增加了技术上的难度, 影响股骨颈固定的稳定性。

重建髓内钉内固定治疗同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折，单一装置固定股骨颈和股骨干骨折增加了技术难度，且操作较复杂，术中需要多次透视确定骨折准确复位、恢复骨折的力线和将螺钉置于合适的位置。重建钉置入锁钉时可造成股骨头、颈分离或旋转，股骨头部血运可能遭到进一步破坏和较难获得良好的复位和固定。Bedi A等研究发现使用单一髓内针固定同侧股骨干并股骨颈骨折复位不佳明显高于两处骨折分别固定。

逆行髓内钉加空心钉内固定操作较为简便，能够明显的提高骨折的复位效果和骨折愈合率。本组病例使用闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折。优点：(1)采用闭合复位技术，未切开骨折处软组织和骨膜，不影响断端周围的血液供应，减少骨折术后感染；(2)使用扩髓髓内钉，扩髓后可应用较粗的髓内钉，增强了抗弯曲能力，提高了骨折的稳定性，扩髓时产生的骨泥在骨折周围能够起到自体骨植骨作用，骨泥中含大量的松质骨、骨髓及骨生长因子，利于骨折愈合；(3)术后骨折端不放置引流管，能减少富含骨髓和骨形态生成蛋白的血液流失，有利于骨折愈合；(4)采用先行股骨干骨折逆行交锁髓内钉固定，再行股骨颈骨折空心钉内固定的手术顺序，是因为空心钉治疗股骨颈骨折需闭合牵引复位，尤其股骨颈骨折要达到解剖复位，中间游离股骨旋转会影响股骨颈骨折复位，所以先行股骨干骨折固定可以提高股骨颈骨折的复位质量，避免了反复复位，减少血运破坏，提高手术速度；(5)对于头下型股骨颈骨折及需要同时处理膝关节内损伤、关节周围骨折的患者，更适于行逆行髓内钉加空心钉内固定治疗。手术体会：(1)选择合适的进钉点是逆行交锁髓内钉置入的关键因素，置入位置不恰当不仅会增加手术难度，并出现复位后骨折端对位欠佳；(2)尽量选择直径较粗的髓内钉,选用髓内钉的长度，至少应跨过股骨髓腔峡部，跨越骨折线8cm，这样能最大限度地避免应力集中于钉尾，防止骨折端摆动，减少交锁钉断裂的发生；(3)先锁远端锁钉，再锁近端锁钉；(4)手术结束前, 应仔细清理关节腔内的骨碎屑，预防关节游离体的形成及术后关节疼痛。

总之，闭合复位扩髓逆行交锁髓内钉加空心钉内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折，手术创伤小，血运破坏少，微创治疗，固定牢固，可早期行关节功能锻炼，提高骨折愈合率，疗效满意。

参考文献

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[5]Gary JL,Taksali S,Reinert CM,etal.Ipsilateral femoral shaft and neck fractures:are cephalomedullary nails appropriate?〔J〕.J Surg Orthop Adv，2011,20(2):122-125.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-09-05

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)08-1058-03