杨　华, 马　华, 严正蓉

(四川省南充市中心医院 胃肠外科, 四川 南充, 637000)

术后综合护理减少低位直肠癌保肛患者术后排便异常的效果观察

杨华, 马华, 严正蓉

(四川省南充市中心医院 胃肠外科, 四川 南充, 637000)

摘要:目的采用术后综合护理减少低位直肠癌保肛患者术后排便异常，提高患者的生活质量。方法将90例低位直肠癌保肛患者随机分为观察组和对照组，对照组术后采用常规护理，观察组给予综合护理，比较2组的术后康复情况、排便功能以及生活质量。结果观察组术后排气时间、排便时间、下床活动时间、并发症、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后的排便功能好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后在生理功能、躯体疼痛、社会功能、精神健康等方面的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论综合护理有利于减少低位直肠癌保肛患者术后排便异常，可促进康复，提高患者的生活质量。

关键词:术后综合护理; 低位直肠癌; 保肛; 排便异常; 生活质量

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，发病率仅次于胃癌的消化道肿瘤，严重危害患者的生命健康。手术是根治直肠癌的唯一手段，近年来保肛手术在低位直肠癌患者中的应用较为广泛，该术式避免了永久性腹壁造口，维持了相对正常的排便方式，减轻了患者因造口而产生的心理压力，受广大患者所欢迎[1]。但保肛手术中，往往不能保证2 cm正常肠管切除范围，术后多数患者会出现排便障碍，如不同程度的便急、便频以及大便失禁等症状[2], 影响了患者的生活质量。为减少低位直肠癌患者保肛术后排便功能异常的发生，本科室2012年12月—2013年12月对45例患者术后采用综合护理，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取90例直肠癌手术患者，纳入标准: ① 均经临床、影像学和病理检查确诊; ② 均知晓自身的病情; ③ 获得医院伦理委员会同意，均签署知情同意书; ④ 腹部B超或CT未发现其他脏器转移; ⑤ 无凝血功能障碍、贫血及恶病质; ⑥ 无严重心、肺、肾等重要器官功能障碍，无糖尿病、甲亢等代谢性疾病; ⑦ 围术期无手术死亡病例; ⑧ 具备一定的文化认知水平，能够看懂观察记录表并按照要求填写相关的内容。排除标准: ① 神经系统、造血系统、免疫系统疾病者; ② 心、肝、肾等重大脏器功能衰竭者; ③ 有精神病史、神经系统疾病者。90例患者中，男48例，女42例；年龄43～75岁，平均(59.5±16.8)岁；病程2个月～8年，平均(6.5±3.6)年；病理分型：腺癌80例，鳞癌10例; Dukes分期: A型24例, B型38例, C型28例；癌灶下缘距肛缘3～5 cm, 平均(4.2±1.3) cm。将该组患者采用抛硬币的方法分为观察组和对照组，每组45例，2组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

2组患者手术方式、术前护理方法、术后治疗方法基本相同，对照组术后采用常规护理，如病情监测、生命体征观察、心理护理、基本护理等。观察组在对照组的基础上为促进患者的胃肠功能恢复、提高患者的自理能力和生活质量，实施综合性护理干预。

1.3　综合性护理干预

1.3.1自我管理教育: ① 术后耐心向患者解释保肛术后可能出现的并发症，重点讲解排便功能紊乱的原因、代偿机制、康复训练方法、排便功能逐步恢复的效果等[3], 发放给患者健康教育的资料，鼓励患者提问和咨询。向患者强调肛门锻炼的重要性和恢复的长期性，出院后，通过复查、随访等方式督促患者进行锻炼。多采用康复实例或请康复效果较好的患者现身说法，帮助患者建立康复信心; ② 术后患者出自对排便功能的担忧，可出现不同程度的紧张、焦虑情绪，护理人员要多鼓励和安慰患者，告知患者可能面临的排便问题，让患者面对现实，减轻心理负担。同时进行正面心理疏导，并实施合理情绪行为疗法，指导患者如何面对应激和自我心理调节，积极配合治疗和护理[4]; ③ 患者进食普食后，指导其少食多餐，以温和、易消化的食物为主，大便次数多、大便稀薄者少进食纤维素丰富的饮食，3个月内少进食糖水、牛奶、蜂蜜、大豆等较容易产气的食物[5]。

1.3.2康复护理：术后7 d指导患者进行以下康复训练: ① 盆底肌收缩训练。患者可取坐位、站立位或平卧位，向上向内收缩盆底肌肉，具体方法为放松腹部、大腿、臀部肌肉。与此同时，收缩阴道、尿道及肛门周围的肌肉，维持收缩5～10 s, 然后放松10 s, 反复进行10次，50次/d; ② 缩肛运动。指导患者早、晚各进行轻、中度收缩、舒张肛门，每次收缩20 s, 舒张20 s, 10次/组, 3组/d。扩肛：将带有指套的食指插入肛门至第二关节，反复扩张5～6次，1～2 min/次，1组/d，至术后3个月; ③ 排便反射训练。指导患者在三餐进食后30 min, 无论有无便意，都要养成排便的习惯，排便时躯体前倾，臀部抬高，如有便意，可做深呼吸收缩肛门并控制排便，坚持时间为10 s左右，不要着急排便[6]; ④ 直腿抬高。双下肢并拢，直腿逐渐抬高至与躯体呈直角，再逐渐放平，5～6次/d，每次10下左右。

1.3.3足底反射区按摩：依据周新编著的《中华反射学足疗临床手册》作为足底反射区的定位标准。患者取仰卧位，手法采用屈食指点、按法为主，并配合推、摩、掐、括等法，首先从内而外刺激左足基本反射区，从肾上腺区→肾区→输尿管区→膀胱区，力度以患者出现酸、麻、胀、痛等较强的刺激感为度，右足按照同样的方法，约3 min。然后双足并拢，以推按压的手法沿“半框形”方向刺激症状反射区，按照升结肠、横结肠、降结肠→乙状结肠→直肠→肛门反射区的顺序进行，右足按照同样的方法，约6 min。以点、按手法刺激左足的胃区，以刮、按手法自上而下刺激左足的小肠区，以按、推、压手法自上而下刺激左足的胫骨内侧直肠及肛门反射区，均在3 min左右，右足按照同样的方法。每次约30 min, 1次/d，连续7 d。出院前教会患者按摩方法。

1.4　观察指标及评价标准

① 术后康复情况：采用患者术后的首次排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间来评价; ② 排便功能[7]：采用徐氏肛门直肠功能评价量表，对排便次数(每天排便多少次，有无逐渐减少的感觉)、排便时间(每次排便需要的时间)、排便感觉(是否能分清排便、排气，能否感觉排便全过程)、肛门控制能力(能否控制排便，控制稀粪、成形粪便)、便意(对排便刺激感的感受，有排便感是否能排便)进行观察，每项根据程度不同分为0、1、2分，满分为10分，分数越高功能越好。其中≤4分为差、5～6分为中、7～8分为良、9～10分为优。比较2组术后2个月时的排便情况; ③ 术后并发症：记录患者出院前出现感染(肺部感染、泌尿系统感染、切口感染等)、胃肠功能紊乱(恶心、呕吐、嗳气、腹胀、误吸)、尿潴留以及肠梗阻的例数。尿潴留的判定：拔除导尿管后，自主排尿2～3次后，测量其残余尿量，若≥100 mL则记为尿潴留; ④ 生活质量：采用中文版生活质量评价量表(SF-36)进行评价，该量表共包括生理健康和心理健康两大方面，前者包括生理功能、躯体疼痛、总体健康、生理职能，后者包括情感职能、精神健康、社会功能、活动。评分越高生活质量越高。每个方向的满分为100分，评分越高，生活质量越高。

2结果

2.1　2组术后康复、排便功能及并发症的比较

观察组术后的首次排气时间、排便时间、下床活动时间、并发症、住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后的排便功能好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s), [n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者术后的生活质量比较

观察组术后在生理功能、躯体疼痛、社会功能、精神健康等方面的生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

±s)

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

直肠癌是发病率仅次于胃癌的消化道肿瘤，多见于50岁以上的老年人，近年来，直肠癌发病有逐渐年轻化的趋势，已经广泛引起社会的关注。在直肠癌中，低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘5 cm以下的直肠癌。随着人们对直肠癌淋巴引流、远端浸润规律的认识以及吻合技术、吻合器械等的发展，保肛术在直肠癌中的应用越来越多。就目前而言，保肛根治术在低位直肠癌手术中所占比例已高达80%[8]。低位直肠癌保肛手术保留了患者的肛管环和肛管，无需行结肠造口术，避免了人工肛门的痛苦，保留了肛门生理功能，提高了患者的生存质量。但应用吻合器完成极低位吻合过程中，吻合口位于齿状线附近，手术后容易并发排便异常，绝大部分患者会在手术初期出现肛门功能失禁，对患者的生活质量造成不同程度的影响[9]。

完整的盆腔自主神经功能、完整的肛门括约肌和完整的肛提肌功能是保证正常排便的关键因素。低位直肠癌保肛手术患者保留了肛提肌、肛门内外括约肌、肛管和盆腔自主神经丛，患者的便意存在，且尚能发挥肛门括约肌的收缩功能[10]。因此，术后对肛门功能进行训练，对于减少排便异常的发生具有积极意义。有研究显示，长期刺激盆底肌和肛提肌能够增加其收缩力，有效控制大便[10]。本研究中对患者术后采用的康复训练有盆底肌收缩训练、缩肛运动、排便反射训练和直腿抬高训练，目的在于恢复患者肛门的功能和控便能力。汤云等[11]研究显示，术后早期排便功能训练、缩肛功能指导以及控便训练有利于提高高龄患者直肠癌保肛术后的控便能力，且时间持久，连续几个星期或几个月方见效。

足底反射区按摩根据中医“上病下取”的理论，可有效刺激足部胃、肠反射区，起到疏通经络、调和气血、调整虚实等作用，对机体的脏腑功能进行调节，逐渐恢复大肠、肛门的生理功能，促进肠管内环境的协调，从而整体改善患者的排便功能，促进排便功能的康复。杨柳等采用足底反射区按摩法护理直肠癌低位前切术的患者23例，发现患者术后排便功能的优良率明显提高[12]。此外，患者对病情的重视程度、认知程度和自我管理能力对促进自身康复也十分重要。良好的自我管理行为是直肠癌患者术后带病生存的重要保证。在综合护理中，对患者进行自我管理教育，可提高患者对术后排便异常的认识，增加疾病护理的健康知识，使其知晓康复训练的重要性和长期性，这对于提高其遵医嘱行为和改善其肛门功能具有积极意义。同时心理指导可帮助患者树立有利于疾病康复的正确的人生观，使其面对现实，增强治疗信心，也有利于患者出院后更好地回归社会。

参考文献

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[10]谭翠莲, 王瑛, 卢晓明. 超低位直肠癌经括约肌间径路切除患者排便功能评估与护理[J]. 护理学杂志, 2012, 27(18): 34.

[11]汤云, 程孝惠. 高龄患者直肠癌保肛术后控便管理方法的探讨[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(18): 12.

[12]杨柳, 李红孙, 王珑, 等. 足反射区按摩对直肠癌低位前切除术后患者排便功能的影响[J]. 南京中医药大学学报, 2013, 29 (5): 435.

The effect of postoperative comprehensive nursing

in reducing abnormal defecation of patients with

anus preserving operation for low rectal cancer

YANG Hua, MA Hua, YAN Zhengrong

(GastrointestinalDepartment,NanchongCentralHospital,Nanchong,Sichuan, 637000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of postoperative comprehensive nursing in reducing the abnormal defecation of patients with anus preserving operation for low rectal cancer so as to improve patients′ life quality. MethodsA total of 90 low rectal cancer patients were randomly divided into observation group and control group, the control group was given routine nursing after operation while the observation group was given comprehensive nursing. Rehabilitation, defecation function and life quality of the two groups were compared. ResultsPostoperative exhaust time,defecation time, ambulation time, complications and hospitalization time in the observation group was less than that in the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). Postoperative bowel function in the observation group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Life quality in physiological function, body pain, social function and mental health in the observation group were higher that that in the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). ConclusionThe comprehensive nursing can reduce abnormal defecation and life quality of anus preserving rectal cancer patients.

KEYWORDS:postoperative comprehensive nursing; low rectal cancer; anus preserving operation; abnormal defecation; life quality

收稿日期:2014-10-17

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)04-069-04DOI: 10.7619/jcmp.201504022