隋伟静 刘戊谊 李邓辉 李玲 彭舟媛 万丽红

(1.中山大学护理学院，广东 广州 510089；2.广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心，广东 广州 510089；3.中山大学附属第一医院，广州 广州 510089)



·调查报告·

广州某社区高血压患者的脑卒中风险分层分析

隋伟静1刘戊谊2李邓辉2李玲3彭舟媛1万丽红1

(1.中山大学护理学院，广东 广州 510089；2.广州市越秀区珠光街社区卫生服务中心，广东 广州 510089；3.中山大学附属第一医院，广州 广州 510089)

目的 描述广州某社区高血压患者10年脑卒中发病风险及主要危险因素。方法 整群抽样某社区高血压患者864例，采用一般情况调查表和修订后的Framingham脑卒中10年风险评估量表进行分析。 结果 广州某社区58%的高血压患者的脑卒中10年发病风险处于中危或高危水平：男性脑卒中10年发病风险为低、中、高危的比例是12.8%、11.7%、17.0%，女性则分别是29.2%、12.7%、16.7%。治疗后收缩压水平、吸烟史、年龄、糖尿病史等与10 年卒中风险率存在线性相关(P<0.05)。不同性别高血压患者的卒中10 年风险率高、中、低危分布间的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 该社区高血压患者脑卒中发病风险较高。在社区的脑卒中一级预防中，应对高血压患者进行分层管理，积极干预危险因素，尤其要关注男性患者及血压控制情况，并对患者进行戒烟教育，以提高预防效果。

高血压； 脑卒中； 风险分层； 社区； 护理

Hypertension; Stroke; Risk stratification; Community; Nursing

高血压在全球范围内具有高发病率和高死亡率的特征[1]。近年来高血压患病率明显上升，目前我国高血压患者约有2亿[2]。我国现有脑卒中病人700多万，随着人口老龄化的加剧，卒中发生率正以每年8.7%的速率不断上升[3]。脑卒中是多重危险因素相互作用的疾病，而高血压是脑卒中最重要的可干预性危险因素[4]。指南推荐对高血压人群中每一例具有卒中危险因素暴露的个体进行脑卒中发生风险预测[4-5]。本研究旨在评估并分层分析广州市某社区高血压患者10年脑卒中发生风险，以期为分级管理和防控干预提供依据和建议,从而有效减少脑卒中的发生。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用整群抽样法，选取广州某社区所管辖的已经建档的所有高血压患者。纳入标准：(1)年龄≥35周岁。(2)符合我国成人高血压诊断标准的原发性高血压患者[2]:静息状态下未服用降压药物收缩压≥18.7 kPa(140 mmHg)和/或舒张压≥12.0 kPa(90 mmHg)或曾被诊断为原发性高血压病现正在接受降压治疗者。排除标准：既往或新发生缺血性脑卒中、脑出血或其他脑血管事件者。

1.2 研究方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 一般情况调查表 包括患者的性别、年龄、文化程度、吸烟、高血压病程、体质指数、腹围、血压、血糖、甘油三酯、药物治疗方案(利尿剂/钙拮抗剂/β受体阻滞剂/ACEI/ARB/α受体阻滞剂/其他，可为一种或多种)等。有无糖尿病、心血管病、左心室肥大和房颤等既往病史，有无卒中家族史。

1.2.1.2 Framingham脑卒中10年风险评估量表 卒中风险评估最早始于1967年。Wolf[6]等于1991年研究开发新的 Framingham 脑卒中风险评估量表(Framingham Stroke Profile，FSP)。由于血压受药物影响较大，1994年D’Agostino[7]等修订了FSP，并得到广泛应用。修订后的FSP基于Cox比例风险回归模型，根据年龄、未治疗/治疗过的收缩压水平(两者只选其一)、吸烟、糖尿病、心血管病(包括心肌梗死、心绞痛或冠状动脉供血不足、充血性心力衰竭或间歇性跛行等)、房颤、左心室肥大等7项预测因子，计算风险积分，预测被调查者10年发生脑卒中的概率。预测因子均采用Likert 10级评分法，评分标准为1～10分。各项预测因子得分之和为风险积分值。修订后的FSP以风险积分值与10年卒中发病概率的对照表预测发病风险：男性风险积分值为1～30分，发病概率由3%上升至88%；女性风险积分值为1～27分，发病概率由1%上升至84%。目前，该量表在国内外应用中已显示较好的预测效能[8-9]，据最新国内研究[10]，男性ROC曲线的AUC值为0.769，女性AUC值为0.731，适合国人使用。修订后FSP发展成熟，应用广泛，并作为指导高危个体进行脑卒中预防决策的工具得到了指南[4,5]的推荐。

2 结果

2.1 一般情况 864例高血压患者中，男359例(41.55%)，女505例(58.45%)；年龄39～96岁，平均年龄(68.62±11.43)岁；文盲或半文盲44例(5.09%)，小学192例(22.22%)，初中274例(31.71%),中专或高中288例(33.33%)，大专或本科65例(7.52%)；高血压病程1～55年，中位数12年；吸烟106例(12.27%)；有糖尿病既往史44例(5.09%)；有心血管病既往史19例(2.20%)；有高脂血症既往史25例(2.89%)；有脑卒中家族史11例(1.27%)；身高135～183 cm，平均(161.42±7.25)cm；体质量38～158 kg，平均(59.23±9.75)kg；腹围57～105 cm，平均(78.55±6.14)cm；体质指数13.50～56.00 kg/cm2,平均值(27.56 ±7.67)kg/cm2；药物治疗后收缩压12.8～27.5 kPa(96～206 mmHg)，平均值(125.37±9.61) mmHg；降压药总使用率100%：使用利尿剂16例(1.85%)，钙拮抗剂371例(42.94%)，β受体阻滞剂47例(5.44%)，ACEI 7例(0.81%)，ARB 511例(59.14%)，α受体阻滞剂2例(0.23%)，其他2例(0.23%)。未达到降压目标(普通患者18.7/12.0 kPa (140/90 mmHg),60岁以上患者20.0/12.0 kPa (150/90 mmHg)，有糖尿病等合并症的患者17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)的患者58例(6.71%)。本组患者的高血压知晓率为100%、药物使用率为100%、收缩压控制率为93.29%。

2.2 社区高血压患者的脑卒中10年发病风险概率 社区高血压患者的脑卒中10年发病风险概率总体处于中危水平，男性和女性平均都在中危水平；不同性别间的差异具有统计学意义(P<0.05)，男性发病风险高于女性。见表1。

表1 社区高血压患者的脑卒中10年发病风险概率(n=864)

2.3 社区高血压患者的脑卒中10年发病风险分层 社区高血压患者的57.99%(501/864)处于脑卒中10年发病风险的中危至高危水平，32.01%(363/864)处于低危水平。其中，男性69.08%(248/359)、女性50.10%(253/505)处于中危至高危水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 社区高血压患者的脑卒中10年发病风险分层率(n=864)

2.4 社区高血压患者的脑卒中危险因素的风险积分情况 社区高血压患者的脑卒中风险积分均在2～19分，男性2～18分，女性2～19分；影响患者脑卒中发病风险的最主要因素是年龄，其次是收缩压，且收缩压是最主要的可干预性因素。见表3。

对各项危险因素分值与脑卒中10 年发病风险率的相关性分析显示，年龄、吸烟、收缩压、糖尿病、冠心病均与脑卒中10 年风险率存在线性相关(P<0.05)。见表4 。

表3 社区高血压患者的脑卒中危险因素的风险积分(n=864) 分/%

注：各项危险因素的危险评分在总危险评分中的贡献[13]=各组危险因素评分/该组总危险评分×100%。

表4 社区高血压患者脑卒中危险因素风险积分与10年脑卒中发病风险概率的相关性分析 (±s) 分

2.5 脑卒中10年发病风险的危险因素的比较 该社区高血压患者所暴露的危险因素包括年龄、治疗后的收缩压水平、吸烟、糖尿病、CVD和CHD，目前未查及房颤和左心室肥大的患者。治疗后的SBP和吸烟在不同性别的低危个体中的差异有统计学意义(P<0.05)。仅吸烟一项在不同性别的中高危个体中的差异有统计学意义。见表5～8。

表5 社区高血压患者脑卒中风险的危险因素 例

表6 不同性别脑卒中10年风险低危患者危险因素的比较 例

*因样本量较小，统计检验采用精确计算法。

表7 不同性别脑卒中10年风险中危患者危险因素的比较 例

*因样本量较小，统计检验采用精确计算法。

表8 不同性别脑卒中10年风险高危患者危险因素的比较 例

*因样本量较小，统计检验采用精确计算法。

3 讨论

3.1 对高血压患者进行脑卒中风险筛查十分必要 高血压是一种常见的成人慢性疾病，其并发症有脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭、大动脉和周围血管疾病等。脑卒中作为一种急性脑血管疾病，发病率、致残率和死亡率高，是严重的公共卫生问题。我国人口监测数据显示[11]，脑卒中在城市死因顺位中位于第一，在农村中位于第二。脑卒中是多重危险因素综合作用的疾病，危险因素分为可干预性(高血压、糖尿病、吸烟、冠心病和血脂异常等)和不可干预性(年龄、性别、种族和遗传因素等)两类。72%的脑卒中事件是血压升高引起，而高血压作为最重要的可干预性危险因素目前尚无法治愈[12]。因此，脑卒中一级预防策略应定位于通过脑卒中风险评估，社区进行初步筛查，综合评估风险分层，帮助个体综合认识脑血管疾病的危险因素，并尽可能减少人群所暴露危险因素的数量和种类，对低危、中危、高危的高血压患者进行正确分级并有效管理，最终有效降低脑卒中的发生率。

3.2 广州某社区高血压患者半数以上存在脑卒中中高危险度 此次调查的广州市某社区全部高血压患者864例，女性略多于男性，老年人(≥60岁)占大多数。研究结果显示，社区脑卒中10年总体发病风险为8.16%，男性风险高于女性。且中高危风险个体共501人(占57.99%)，低危363人(占42.01%)；男性中高危个体占69.08%(248/359)，女性中高危个体占50.10%(253/505)。由此可见，该社区高血压患者的脑卒中预防状况堪忧。从某种程度上说，防控意识的薄弱会助长脑卒中的高发态势，这些中高危个体如果不予以重视，远期发生脑卒中事件的概率极大，且低危个体也可能发生脑卒中。脑卒中防控迫在眉睫，社区医护人员应尽快有效的开展脑卒中防控工作。因心电图非社区免费体检的必查项目，因此，本研究缺乏患者的房颤及左心房肥大的数据，一定程度上低估了患者的脑卒中危险度，建议政府为社区患者提供免费心电图等检查，以及时发现脑卒中高危人群。

3.3 收缩压水平和吸烟是需要重点干预的脑卒中发病风险危险因素 脑卒中的发病风险与危险因素的暴露密切相关。该社区高血压患者所暴露的危险因素中，年龄、高血压、吸烟、糖尿病等与脑卒中10年发病风险显著相关。除年龄和性别外，可对其他危险因素进行干预。本次研究中在已证实的相关危险因素中，收缩压水平是最重要的一个。已有研究[2]证实，高血压是脑卒中的独立危险因素，在其他危险因素控制的情况下收缩压每升高1 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，脑卒中发生的风险可增加49%。本次调查的社区高血压患者服药率为100%，控制率为93.29%，高于、潘桂俊[13]报告的社区中老年高血压患者的控制率，但仍有未能有效控制血压的患者。肥胖、饮食习惯、高血压病程和服药依从性均是影响血压控制的重要因素，对于这些方面社区应当重点干预，提高血压控制率。对此，社区医院应尽快建立首诊测血压制度，完善社区就诊居民的疾病信息档案，并积极建设高血压管理示范社区，为各级高血压患者提供治疗和随诊；医务人员向患者严格强调遵医嘱服药的重要性，督促患者每日测量血压，倡导健康的生活方式，低脂低钠饮食并戒酒，定期体育锻炼控制体重，保持心理平衡，避免精神紧张；社区加强卫生保健的宣传教育，增加居民对高血压病的危害和卒中危险因素的认识。

此外，糖尿病和冠心病作为脑卒中发病的危险因素，且血脂异常与脑卒中发生也有明显的相关性。对于该社区合并糖尿病(占5.09%)的患者，社区医务人员应建议严格控制血压至17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)以下，积极降糖，定期检测血糖，必要时测量HbA1C或做糖耐量试验，并可在已严格控制血压血糖的前提下遵医嘱进行降脂治疗，降低脑卒中风险。对于合并冠心病(占2.20%)的患者，应建议其定期进行ECG检查，积极治疗，必要时抗凝治疗预防房颤。对于血脂异常(占2.89%)的高血压患者，应对其进行个体化健康教育，倡导健康的生活方式，采用高纤维、低脂、低胆固醇饮食，积极体育锻炼，必要时遵医嘱服用降脂药。

[1] WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014[R].Geneva:World Health Organization，2015：1-9.

[2] 刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011,19(8):701-742.

[3] 詹洪春，何晓.王陇德院士谈我国脑卒中防控现状[J].中国医药科学，2011，22(1):3.

[4] Meschia JF，Bushnell C，Boden-Albala B，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45(12):3754-3832.

[5] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42(2):517-584.

[6] Wolf PA，D’Agostino RB，Belanger AJ，et al.Probability of stroke:a risk profile from the Framingham Study[J].Stroke，1991，22(3):312-318.

[7] D’Agostino RB，Wolf PA，Belanger AJ，et al.Stroke risk profile:adjustment for antihypertensive medication.The Framingham Study[J].Stroke，1994，25(1):40-43.

[8] Truelsen T，Lindenstrom E，Boysen G.Comparison of probability of stroke between the Copenhagen City Heart Study and the Framingham Study[J].Stroke，1994，25(4):802-807.

[9] 黄久仪，曹奕丰，郭吉平，等.应用改良弗明汉卒中风险评估工具预测中国人卒中的风险[J].中国脑血管病杂志，2013，10(5):228-232.

[10] 李娜，伍亚舟，易东.基于疾病风险指数的重庆市社区居民脑卒中发病风险评估方法[J].第三军医大学学报，2010，32(20):2216-2219.

[11] 陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京:中国协和医科大学出版社，2008：3-7.

[12] Go AS，Bauman MA，Coleman KS，et al.An effective approach to high blood pressure control:a science advisory from the American Heart Association,the American College of Cardiology,and the Centers for Disease Control and Prevention[J].Hypertension，2014，63(4):878-885.

[13] 潘桂俊，宋道平，陈利云，等.不同年龄段社区高血压患者血压控制率影响因素的调查分析[J].中国全科医学，2010，13(21):1303-2305.

广东省医学科研基金(编号：A2014211)

隋伟静，(1990-)，女，本科(硕士在读)，从事内科护理及护理管理工作

万丽红，E-mail:wanlh@mail.sysu.edu.cn

R472

A

1002-6975(2015)21-1984-04

2015-04-24)