王晓航 王蓓

(第二军医大学附属长征医院消化科，上海 200003)



肝硬化患者不同时期症状群管理的难点与对策

王晓航 王蓓

(第二军医大学附属长征医院消化科，上海 200003)

目的 通过评估研究不同分期肝硬化患者症状群管理的难点，从而提出相应的对策，提高患者生存质量。方法 对2013年9月-2014年9月在我科治疗的126位肝硬化患者采用慢性肝病患者自评量表与Child-pugh评估相结合，研究不同分期肝硬化患者的症状群。结果 A级患者症状管理难点为心理、社交症状群，B级患者为腹部、心理和社交症状群，C级患者为体力、消化道、腹部、意识、心理和社交症状群。结论 不同分期肝硬化患者症状群管理难点的分析，及对策的提出，为改善不同分期患者的生活质量提供依据。

肝硬化； 症状群管理； 慢性肝病患者自评表； Child-pugh分级 Keywords Cirrhosis; Symptom clusters management； Self-assess ment from for patients with chronic liver disease;

肝硬化世界各国的年发病率在25～400/10万[1]，是一种由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，以肝功能损害为临床主要表现。目前临床一般采用Child-Pugh分级方法评判肝功能[2]，与预后密切相关，总分越高(C)级，预后越差[1]。而不同分级，患者的躯体症状表现不同，临床护士大多凭借常规与经验对患者进行单一症状护理，缺乏对不同分级患者可能存在的症状群进行预见性或针对护理对策。随着患者患者及家属对生存质量需求不断提高，如何有效提高患者生存质量的问题长久困扰临床护理工作。刘绍能等[2]研制的慢性肝病自评量表，作为一个简洁、全面而具有针对性的专科自评量表，有较好的信度、效度及反应度,可作为慢性肝病患者临床疗效的评价工具。因此，该表为肝硬化患者的症状群管理的评估提供了一个新的依据。若能有效的进行症状评估，则为肝硬化不同分期患者的症状管理制订针对性的干预对策奠定良好基础。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年9月-2014年9月来我院进行治疗的肝硬化患者126例，其中男72例，女56例，平均年龄53.46岁(34～75岁) ，初中及以上文化69例，小学程度51例，文盲8例。医保45例，自费81例，126例患者社会支持系统健全。

1.2 方法

1.2.1 126例患者在入院24 h内进行患者一般资料的统计，及慢性肝病自评量表评估Child-Pugh分级。慢性肝病自评量表中的28 个条目覆盖了躯体功能、心理功能、社会功能3 个方面, 其中躯体症状域15 项可解释为体力状况、腹部症状、双目症状、皮肤口鼻症状、饮食口感及其他症状6 方面,心理情绪域7 项，社会参与域8 项。比较全面地反映了量表的内涵, 各条目按其等级指标从没有、较轻、较重、严重到非常重5 级依次计0～4 分,使其能反映患者不同病症状态及严重程度,各因子分数按累积得分法计算见表1。

1.2.2 归类方式 将126例患者的症状评估结果按体力状况、腹部症状、双目症状、皮肤口鼻症状、饮食口感、心理功能、社会功能、其他共8方面进行归类，并与每名患者的Child-pugh分级进行对照，归纳不同分级患者的症状群的集中表现。

1.3 统计学方法 采用百分比进行统计分析。

2 结果

Child-pugh A级患者50%存在心理情绪、社会参与的症状；Child-pugh B级患者71.4%存在腹部、社会参与症状，33.3%的患者存在心理症状；Child-pugh C级患者100%存在社会参与症状，66.7%存在体力、腹部、饮食口感、心理等症状见表2。

表1 慢性肝病自评量表

表2 不同分级肝硬化患者症状群分布比例 例(%)

3 症状管理难点与对策

3.1 Child-pugh^级患者症状管理的难点与对策 研究显示约126例患者中， 50%的A级患者存在心理情绪症状，如精神不能集中、康复信心不足，和社会参与症状，如社交受到影响、担心疾病影响家庭生活、娱乐活动的能力差等。因此，早期的肝硬化患者症状管理的重点应为心理、社交症状的管理。

3.1.1 心理干预 患者因刚确诊疾病，对相关知识了解甚少，在治疗的过程中常会导致患者出现各种不同的心理恐惧感和焦虑感。在患者入住医院后，护理人员应尽可能解答患者的疑惑，了解患者的焦虑程度、精神状况等各方面的信息，提高治疗的信心和依从性，为主治医师提供有用的信息。

3.1.2 社会支持干预 健全的社会支持系统是进行完善社会支持干预的关键，医护人员可为患者的探视人群提供信息支持、健康教育，以确保患者得到充分的支持与鼓励，在排解不良情绪的同时，更加正确地面对治疗。

3.2 Child-pughB级患者症状管理的难点与对策 在B级患者中有71.4%存在腹部、社会参与症状，33.3%的患者存在心理症状。主要表现为皮肤瘙痒、腹胀、肝区胀闷不适、疲倦、悲观、情绪低落、易激动，因此，此期症状管理的重点应为腹部症状、心理和社交三方面。

3.2.1 腹部症状 引起腹部症状最主要的因素是腹水的产生。主要由门静脉压增高及血浆白蛋白降低等因素引起。大量的腹水可使患者出现呼吸困难、心悸、下肢水肿、气短、腹胀不适、腹泻等症状，护理上强调： (1)休息：适当减少活动，确保高质量卧床休息时间。 (2)饮食：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。少量多餐，血氨增高者主要选择植物蛋白，补充足够维生素。 (3)用药：指导患者正确服用利尿剂，血钠126～135 mmol/L继续利尿，注意监测电解质；血钠121～125 mmol/L，肌酐正常，停止利尿，谨慎治疗；血钠同上，肌酐高于150 μmol/L或120 μmol/L，并继续上升停止利尿，并扩容血钠<120 mmol/L停止利尿，补充胶体或补钠(24 h内血钠上升<12 mmol/L)[3]。准确记录每日出入量并测腹围、体重1次，以便准确判断腹水消长情况。 (4)腹穿后的症状观察：腹腔穿刺会导致腹水快速回聚，20%的患者会出现肝肾综合征和低钠血症，因肝内阻力增加，门脉压力增高而导致生存率下降。因此，腹腔穿刺后的患者，护理人员应当及时观察患者肝肾功能检查指标，同时注意有无肝肾综合征和低钠血症的临床症状出现。

3.2.2 心理、社交症状 肝硬化患者由于胃肠胀气和腹水致终日腹胀，易产生悲伤、悲观等情绪反应，护士应了解患者不良情绪产生的诱因，尽量满足患者合理的生理和心理需求并给予解释、安慰。在患者身体状况的许可下，鼓励患者参加一些社交活动。

3.3 Child-PughC级患者症状管理的难点与对策 本研究结果显示，66.7%C级患者存在体力、消化道、腹部、意识障碍及心理方面较严重的症状，100%患者社会交往受到了影响。因此，此期管理的重点应为体力、消化道、腹部、意识、心理和社交的管理。

3.3.1 体力症状 此期患者应多卧床休息，减少探视和不必要的消耗带来的疲乏感。行动不便者，护士应当协助或教会患者床上使用便器。大量腹水者指导其取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水者取平卧位，以增加肝、肾血流量。

3.3.2 消化道症状 宜给予富含维生素(特别是维生素C)且极易消化的少渣半流质或流质饮食，如果汁、蔬菜等，并补充一些植物性蛋白质，如豆腐和豆浆。供给糖类，每天400 g(1 600 kcal)左右；供给脂肪，每天约30～40 g(270～360 kcal)；为了既能保证热能的供给，以能防止腹泻，可采用脂肪乳剂。昏迷期遵医嘱禁食。

3.3.3 腹部症状 护理同Child-PughB级。

3.3.4 意识症状 (1)病情监测与评估：肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症。 因此，动态观察评估此期病情变化，是提高患者生存、生活质量至关重要的一环。对于患者异常举止的观察和定向力的评估，是发现患者肝性脑病先兆的关键。(2)营养支持：为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质，结果显示合理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力侧[4]。(3)纠正氨基酸代谢紊乱：遵医嘱及时应用抗肝性脑病药物。给予患者静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，并加用精氨酸20 g，每日1次静脉滴注，对患者起催醒作用。患者血钾偏高时，避免应用谷氨酸钾，并予生理盐水100 mL 加白醋20～30 mL加杜密克60 mL灌肠，以保持肠道内酸性环境，因患者存在一定精神症状，护士在进行保留灌肠过程时应注意观察患者的表情变化来判断患者的不适感受，同时注意保护患者的隐私。

3.3.5 心理、社交症状 由于肝硬化患者发生肝性脑病前可能出现意识障碍，较难正确表达心理社会状态，因此可通过询问家属及其亲友对患者健康状况、个性特征、应对能力的看法，确定选择何种方式帮助患者。(1)中青年患者，尤其是文化层次较高者，因在家庭及社会中担当重要角色，因此担心疾病的预后状况会对家庭和社会带来较大影响，护理人员应客观地告知其病情，耐心开导、安慰。(2)老年患者，生理功能低下，治疗效果不明显，致使病程延长，一方面会因此产生怕影响子女工作、生活，会给子女带来沉重的经济负担的心理，一方面也会因子女无法适时陪伴产生的孤独心理。护理人员应在有效沟通距离内，采用多样化心理护理方式，使其感到病房温暖如家，安心接受治疗。(3)文化程度较低者，常会因对症状加重而表现出急躁易怒，不配合治疗护理。或因意识障碍表现出异常举动。护理人员应采取克制的态度，耐心处理，取得家属的积极配合，帮助患者稳定情绪，坚定其战胜疾病的信心，提高生存质量。

[1] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].人民卫生出版社,2012,7:320-331.

[2] 谢渭芬,陈岳祥.临床肝脏病学[M].人民卫生出版社,2012,11:251.

[3] 刘绍能,刘震,刘慧敏，等. 慢性肝病患者自评量表的研制[J]. 中国中医药信息杂志,2009,16(9):93-94.

[4] Kato A，Tanaka H，Kawaguchi T，et al.Nutritional management contributes to improvement in minimal hepatic encephalopathy and quality of life in patients with liver cirrhosis：a preliminary,prospective，open-label study[J].Hepatol Res，2013，43(4)：452-458.

王晓航(1982-)，女，河南周口，本科，护师，从事临床护理工作

王蓓，E-mail:wangbeishcz@163.com

R471,R473.57

C

1002-6975(2015)21-1960-03

2015-03-29)

Child-pugh classification