庞亚飞，高 洁，徐茂锦，赵东宝

（第二军医大学附属长海医院：1.风湿免疫科；2.内科教研室，上海200433）

风湿免疫科住院医师规范化培训的实践与探讨

庞亚飞1，高 洁1，徐茂锦2，赵东宝1

（第二军医大学附属长海医院：1.风湿免疫科；2.内科教研室，上海200433）

规范化、高质量的住院医师培训对临床医生有着非常重要的意义，风湿免疫疾病专业性强，且涉及多系统、多学科，因此风湿免疫科住院医师规范化培训显得尤为重要。通过明确教学目标及内容，明确分工，采用多种形式、多种先进教学方法，提高对风湿免疫科住院医师培训效率，并注重职业道德的培养，提高住院医师综合素质。

风湿；教育，医学，继续；医师；在职培训；教学方法

风湿免疫专业在内科学中是一门年轻的学科，本院于1996年成立风湿免疫科，免疫学与分子生物学的发展对本院风湿免疫学的发展起到了很大的促进作用。风湿免疫疾病的患病率虽然低，在临床上不属于常见病、多发病，因其专业性强，临床表现复杂，可累及多个器官、多个系统，同时因其属于跨学科的一类疾病，致使临床上出现较高的误诊、误治率。因此，牢固的基础知识及诊疗知识对于内科住院医师来说显得非常重要，可显著降低临床中的漏诊、误诊率[1]。

随着医学的发展和人们生活水平的提高，医疗模式无形中发生了变化，不再是以往单纯的医学模式及医学-生物模式，而已转变为当今的社会-心理-生物-医学模式。住院医师作为我国医疗体系中最庞大、最基础的医疗服务群体，社会对于医务工作者的素质和能力等各个方面都提出了新的要求，其临床水平的高低将直接影响着医疗服务质量[2]。在世界的主要发达国家，住院医师规范化培训体制得到了完善和改进，这对医师的培养及国家医疗质量的提高均起到了显著的推动作用[3]。而在中国，医患关系日益紧张、医疗服务质量参差不齐，对医疗工作人员的要求就更加的严格。因此，开展住院医师规范化培训，对提高医学毕业生的综合素质有着不可替代的作用，是医学生向优秀医生成长的必要途径，也是对推进医疗卫生水平、推进医疗事业的发展和缓解医患矛盾都有着重要的意义。

1 风湿免疫科住院医师规范化培训的实践

住院医师培训制度在上海已经实施了5年多，本院风湿免疫科作为上海市第一批相关专业培训基地，已完成了数批住院医师规范化培训，在培训过程中，摸索出了一套风湿免疫科住院医师规范化培训的思路，供大家参考。

1.1 明确教学目标 根据《上海市市住院医师规范化培训细则》风湿科部分的要求，要求医学生能够掌握以下内容。（1）理论方面：掌握风湿性疾病的共同临床特征、流行病学，掌握系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎及骨关节病6个常见病种，对成人Still病、系统性硬化症、系统性血管炎、多发性肌炎/皮肌炎、白塞病等病种有着较高要求；常见抗风湿药物(包括慢作用抗风湿药、非甾体抗炎药、免疫抑制剂和肾上腺糖皮质激素等)的作用机制、使用方法、适应证、禁忌证和不良反应。（2）技能方面：必须掌握关节的检查方法；风湿病相关自身抗体检查结果的判断及临床意义；关节穿刺术的方法及注意事项，风湿疾病的CT和X射线检查结果判断。（3）科研方面：多阅读国内外相关专业文献，了解最新进展，并翻译外文文献，积极开展读书报告会。细则分不同层次明确了要掌握的具体病种及临床知识、风湿科临床基本技能，带教教员及住院医师争取做到心中有数，根据细则制订具体的培训方案。

1.2 科室分工明确 科室主任负责全面领导及统筹安排，科室由专人（主治医师以上）担任教学秘书，专职协调住院医师、带教教师及教研室之间的联系工作，由病房主诊医师担任教学组长，具体培训由各个主诊组主治医师以上负责，组成相对固定的教学团队，教学团队针对每一种疾病制订具体的教案，根据住院医师在风湿科轮转时间长短由浅入深的培训，出科考核教师均由脱产参加过教学的教师担任，考核内容包括医德医风、临床技能、动手能力做出综合评价，评为合格，同意出科；如不合格者，则不同意出科。要保证培训工作的顺利地开展，必须进行责任分工，科室成员要有合作意识和教学意识[1]。

1.3 做好入科前培训 在实际工作中，会碰到一些医师培训第一站就是风湿免疫科，有一些医师虽然第一站不是风湿免疫科，且在入科前医院已经统一进行过医德医风、规章制度、沟通技巧、病历书写等岗前培训，但由于风湿免疫专业专科性强，病种多、病情多复杂、危重，住院医师在初接触时会感到无从下手。因此，本科在住院医师入科前3天不安排具体工作，由教学秘书对其进行入科前的培训，内容包括常规工作流程、需掌握的风湿疾病和临床技能，科室业务学习、临床病例讨论的形式，使住院医师了解风湿专业的特殊性，迅速适应临床工作和学习。

1.4 采用多种教学方法及手段

1.4.1 多形式培训 风湿免疫疾病具有病种多、病情重，且不是临床常见病、多发病的特点，而本科只有22张床，在轮转的时间内，不是所有病种住院医师都能接触到。因此，科室安排了早查房、病例讨论、教学查房、科室业务学习及随专家出诊等多种培训形式。早查房放在每天早上7：00～7：45，结合患者每天讲1～2个知识点；教学查房每周1次，由科室主诊医生完成；入院超过3 d未明确诊断的患者进行病例讨论，其中包括危重病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论；每月1次科室业务学习，包括风湿疾病的诊断指南、特别是有更新内容的指南，以及各个相关疾病的临床新进展及前沿的内容，在业务学习之前3～7天告知大家学习内容，要求各级住院医师结合自身情况进行学习，在业务学习时由研究生-住院医师-主治医师-主诊医师逐级发言，最后由科室主任进行总结，并要求住院医师做随堂笔记。由于痛风及骨关节等病种的门诊人次较住院人次多，因此，住院医师应跟随主治医师以上专家出门诊，以完成培训细则要求的病种及例数要求。

1.4.2 多种教学方法的选择 以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）作为一种新的教学模式已成为国际上较为流行的一种教学方法，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，强调以学生主动学习为主，有利于培养学生的临床思维能力，明显优于传统教学,在住院医师规范化培训中引入和应用，可以提高住院医师学习的主动性和积极性[4]；临床路径（clinical pathway，CP）是为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，本科根据疾病的诊治指南及最新临床研究结果针对每一个疾病有一个相对统一的、有严格顺序、时间要求的诊治方案。将CP理念引入临床教学，称之为临床路径式教学法。2012年本院开展CP管理，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、成人Still病及痛风等风湿病陆续纳入管理，将之与住院医师培训相结合，取得了较好的效果；风湿性疾病种类多，涵盖面广，而本科床位少，住院医师轮转期间不能接触到所有病种，因此，本科在CP信息化管理系统中，遇到典型病例会进行标记、分类，储备临床病例材料应用于教学和住院医师培训中，弥补科室床位少的缺点，有效地提高了学习强度和效率。

1.5 注重住院医师的职业道德及医患沟通能力的培养 随着社会和经济的发展，人们对医疗的关注明显上升，也越来越重视健康问题，同时对医生的综合素质及工作能力提出了更高的要求[4]。因此，住院医师规范化培训不仅需提高医生的专业技能，还要重视培养良好的职业道德、沟通能力等综合素质的培养[5]。风湿性疾病作为一种不能根治的终身疾病，具有起病慢、病程长、病情迁延反复的特点，如果医治不当，有可能给患者带来残疾，导致患者工作、学习能力下降，最终生活不能自理，不但加重了家庭负担，同时也增加了社会负担。美国风湿病学会将风湿病的危害总结为“5D”，即功能丧失（disability）、痛苦（discomfort）、经济损失（dollarloss）、药物中毒（drug toxicity）和死亡（death）[1]。风湿患者的心理问题是一个不容忽视的问题，轻者出现焦虑、抑郁，重者出现精神分裂症，甚至自杀等。如何和患者沟通是一个重要的问题，有时医生的一句话可以让患者笑逐颜开，同样的一句话也可以让患者濒临崩溃。对于从医学生过渡到医生的住院医师，一方面是由于自身紧张的原因，往往站在患者面前还没有说话就已经面红耳赤，原本想好要说的话可能已经完全忘记了；另一方面是由于刚接触临床，不知道该说什么，不该说什么，特别像风湿科这种专业性较强的疾病的医患沟通，住院医师多数存在经验欠缺，这就要求住院医师要有高度的责任感和同情心，能急患者所急，正确对待和处理好医患关系。

2 实践过程中存在的问题

通过几年经验的积累，本科有很多值得与同行分享的成就，但在住院医师培训制度实施的过程中暴露出的问题也不容忽视的。

2.1 规范化培训医师水平参差不平 本院招收的规范化培训医师来自全国各地的不同院校，基础理论知识水平参差不齐，而且在临床实习阶段大多数医学生面临考研，目前本科医学实习生能够专心于临床工作者已不多见，对一些临床基本知识都不熟悉。在带教过程中发现有一些住院医师连基本的病史采集、体格检查都不会；另一方面，规范化培训医师有五年制本科、硕士研究生、博士研究生3个层次一同轮转，在理论知识层面虽有差距，但有一些医师在研究生期间都是在实验室里度过，大多数对于临床多发病和常见病缺乏基本认识，谈理论时说的头头是道，而在实际操作过程中却可以把腹腔穿刺包当做骨髓穿刺包使用，发生腹腔穿刺时从右下腹进针等低级错误。因此，规范化培训显得较为重要。

2.2 风湿免疫科轮转时间长短不一 在临床轮转过程中发现，轮转时间有1个月、2个月也有3个月的，这给教学工作造成很大的困难，风湿性疾病不像其他的常见病、多发病，通过问诊、体检仅能了解个大概，轮转1个月的，往往还没有摸着边就已经出科了，轮转2个月的，刚知道一些皮毛也走了，而轮转3个月的才能有一些收获，对风湿病有初步了解。

2.3 规范化培训医师对规范化培训认识不足 由于规范化培训医师有很大一部分是本院各科室的研究生，现在各科室临床工作繁忙、医疗资源紧张，临床医生像救火队员，有些科室由于工作上的忙碌，随时召唤在外轮转的临床医生，特别是具有科研素质的研究生，从而打乱了轮转计划，也使其往往由于各种原因而中断轮转计划；临床住院医师既是医生，同时也是培训对象，兼顾双重身份，总不能因为临床工作的繁忙把培训计划置之脑后[6]。另一方面，目前规范化培训医师在轮转期间，均没有定医院、定科室，在规范化培训结束后需再次面临择业，很多的住院医师存在轮转不安定心理，总觉得选定科室才稳定，定下专业才保险，从而急于结束轮转；目前规范化培训医师大部分是80年代末、90年代初的独生子女，责任心不够，没有主人翁的态度。这是对住院医师规范化培训的重要性认识不足，有时连住院医师规范化培训是打牢基础才能、提升层次这种基本道理也被有意无意地忽视。

2.4 培训计划、出科考核流于形式 住院医师规范化培训要十分注重质量，而保证质量的重要措施是抓好考核，考核是培训计划中的重要组成部分，是培训结果的评价措施，也是促进培训工作质量提高的重要保证[7]。虽然在培训之前科室制订了详细的培训计划、具体的出科考核细则等一系列书面计划，但在实际操作过程，有时会受到工作任务繁忙影响，有时科室具体负责的人出国学习或到基层单位代职，并没有进行很好的交接，而新接手的带教教师由于不熟悉规范化培训大纲的要求，对培训者要求松懈，再加上考核不到位，从而使其对临床医师不能做到正确客观地评价，体现不出轮转医师在本科室的培训效果，从而影响了住院医师规范化培训的质量[8]。

综上所述，住院医师规范化培训是医学生成长为一名优秀医生的重要阶段，特别是作为风湿免疫科的专科医师，也是本学科教学、临床和科研工作的主力军和后备力量，因此，规范的住院医师培训关系着参与对象的将来发展与前途，对医疗卫生事业的持续发展和本学科的可持续发展都有着不可忽视的作用。住院医师规范化培训是一项关系到国民健康的大事，是医学科学发展的必然要求[9]。通过住院医师规范化培训，培养一支具备良好职业素质的医师队伍，为中国的医疗事业储备力量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.055

B

1009-5519（2015）16-2537-03

2015-03-10）

第二军医大学教学研究与改革项目及卓越军医培养体系研究计划资助项目（CMC2014022）。

庞亚飞（1977-），女，浙江天台人，硕士研究生，讲师，主治医师，主要从事风湿病方面的研究；E-mail：PYF040921@163.com。

赵东宝（E-mail：dongbaozhao@163.com）。