田 丽综述，曾可斌审校

（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

青年脑卒中危险因素研究进展

田 丽综述，曾可斌审校

（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

卒中；危险因素；药用制剂；感染；偏头痛；综述

青年脑卒中指年龄在18～45岁发生的脑卒中，约占全部脑卒中的10%～14%[1]。有报道称在过去30年，青年脑卒中的发病率从3/10万增加至23/10万，随着发病率的逐年增加，青年脑卒中受到了社会的广泛关注。脑卒中的高致残率、高病死率给社会及家庭带来了极大的痛苦及经济负担。近年来，研究发现，青年脑卒中的危险因素有其自身特点，除传统的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等外，卵圆孔未闭、动脉夹层、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、偏头痛、违禁药品、HIV感染、炎症性肠病等危险因素在青年脑卒中占更高的比例。本文对青年脑卒中危险因素作一综述，以期为青年脑卒中的预防、治疗及宣传教育提供参考。

1 心脑血管疾病危险因素

1.1 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭是成年人的一种常见病因，是胎儿期血液循环的遗迹，普通人群中有25%的人在成年后未闭合[2]。Renna等[1]收集了150例年龄在50岁以下的缺血性卒中患者，49例经食管超声心动图证实有卵圆孔未闭，占到了缺血性卒中的32.8%。Ji等[3]研究也得出卵圆孔未闭是青年脑卒中的常见高危因素，其分析了215例年龄在18～45岁的青年缺血性脑卒中患者，经过食道超声及经胸壁心脏超声心动图发现，195例中有100例检查有卵圆孔未闭，76例考虑是导致其脑卒中的危险因素，11例有房间隔瘤，29例合并其他危险因素，如颈动脉夹层等，36例无合并其他疾病，提示卵圆孔未闭是青年脑卒中的独立危险因素，且同时合并房间隔瘤或其他解剖异常时，则明显增加患缺血性卒中的风险。合并有房间隔缺损时，静脉系统的栓子通过房间隔缺损进入动脉系统，造成异常栓塞。故对青年脑卒中患者应常规进行心脏彩色多普勒超声检查，及时进行药物或手术治疗。

1.2 大动脉夹层 Mackey等[4]研究显示，有10%的动脉夹层发生了脑卒中。颈动脉夹层的发生率为1.72/10万，椎动脉夹层为0.97/10万，虽然动脉夹层导致脑卒中仅占全部脑卒中的2%，但在青年脑卒中的比例更高。动脉夹层多为后天形成，常因创伤，也可以因脊柱按摩不当、咳嗽、打喷嚏等诱因形成[5]。颈动脉夹层多形成于颈动脉分叉处，椎动脉起始段或入颅段，机制可能是夹层导致真腔狭窄或闭塞，从而引起脑梗死，甚至撕裂引起蛛网膜下腔出血等[2]。头颈部轻微创伤或有头颈疼痛病史的年轻患者，或有同侧霍纳征、同侧颅神经麻痹，应进行血管造影检查，及早发现、及早手术干预。

1.3 其他脑血管发育异常 脑血管发育异常包括颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑底异常血管网形成、肌纤维发育不良等，国外资料显示，脑血管畸形或解剖异常，45岁以下患者略占1.6%，多以头痛为临床表现，缺血性脑卒中占72%，短暂性脑缺血发作（TIA）占80%，蛛网膜下腔出血占16%[6]。欧洲相关指南指出，对无高血压病史或年轻的脑卒中患者应进行脑血管造影检查。

2 药物因素

2.1 口服避孕药 研究证实，口服避孕药是年轻女性脑梗死患者的独立危险因素[7]。一篇meta分析提示口服避孕药发生脑梗死的风险仅为4/10万[7]，但如果患者同时患有偏头痛或血栓形成的其他危险因素，则发生脑卒中的概率明显增加[8-9]。另一篇meta分析则指出，服用高剂量雌激素的女性患脑卒中的风险增加4倍，服用低剂量雌激素的女性也增加2倍[10]。口服避孕药增加凝血因子ⅤLeiden（FⅤL）表达，促进凝血功能，而抗凝血酶、蛋白C或蛋白S的缺乏，以及FⅧ活性、FⅤL、凝血酶原G20210A的增加，导致血液呈高凝状态，促使静脉血栓形成。对育龄期妇女，若有吸烟、偏头痛等病史，建议采用其他避孕方式，减少口服避孕药的使用。

2.2 毒麻药品 美国年轻人中因使用违禁药品发生卒中的人数高达12%[11]。Wolff等[12]研究了159例年龄18～45岁的缺血性脑卒中患者，通过影像学检查，49例（31%）存在颈动脉狭窄，并发现颈动脉狭窄患者年龄更低，吸食大麻的频率更高。Dutta等[13]对美国华盛顿巴尔的摩地区年龄在15～49岁的1 101例缺血性脑卒中患者与1 154例对照组进行研究，结果显示曾使用违禁药品的患病率分别为28%和26%，男性是女性的2倍，卒中前24 h吸食可卡因明显增加患脑卒中的风险，病例组为2.4%，而对照组为0.4%，比值比为7.1；且女性的风险更大。安非他命、可卡因、快克等毒品[2]通过拟交感神经兴奋作用，如引起急性高血压，增加血小板聚集等导致脑卒中发生；安非他命还可引起少见的结节性动脉周围炎或巨细胞肉芽肿，也可以导致脑卒中。

3 感染性因素

3.1 HIV感染 西非的一项研究显示，HIV感染是年轻脑卒中的危险因素[14]。该研究收集了马拉维地区（该地区为HIV高感染区，12%成年人感染HIV）18岁以上的成年脑梗死患者147例，平均年龄（54.2±16.9）岁，其中50例患者感染HIV，平均年龄39.8岁，很少患有高血压、糖尿病或其他脑梗死危险因素类疾病，提示HIV感染是青年脑卒中的危险因素。Ovbiagele等[15]对近10年来美国脑梗死患者感染HIV的发生率进行了研究，在总的脑卒中住院者中，感染HIV的患者从1997年的0.09%增加到2006年的0.15%，感染HIV患脑卒中的住院率增加了60%，HIV感染占缺血性卒中的比例从1997年的0.08%增加到2006年的0.18%，但在出血性卒中及蛛网膜下腔出血患者中无明显增加。2001～2006年，HIV感染者患脑卒中的比例增加2倍。HIV感染导致脑梗死的机制可能是HIV刺激内皮细胞，增加动脉粥样硬化，获得机会性感染及肿瘤形成，HIV病毒导致心脏疾病，引起相关脑血管病变，引起系统性血管炎，凝血酶异常及代谢异常等。另外，逆转录病毒的治疗增加了患者生存时间，也增加了脑梗死的发生概率。应重视对HIV的宣传教育，减少传播及感染概率，特别是年轻人、母婴传播者应及早治疗。

3.2 炎症性肠病 Katsanos等[16]研究了炎症性肠病与缺血性脑卒中的关系，发现超过10%的炎症性肠病患者因高凝状态发生脑梗死，溃疡性结肠炎明显多于克隆恩病，发病年龄多在28岁左右，超过20%发病年龄为17岁以下。血小板增多和贫血是导致脑梗死的最常见原因，其他凝血异常包括纤维蛋白原升高，凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ升高，蛋白C、蛋白S缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏，FⅤL和亚甲基四氢叶酸还原酶突变，抗磷脂综合征等。80%发生在炎症性肠病的急性期，这与急性期使用类固醇激素、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等治疗有关。

4 其 他

4.1 偏头痛 偏头痛是一种常见疾病，大规模的临床报道，偏头痛性脑梗死的患病率为0.5%～1.5%，占青年脑卒中的10%～14%，多发生于伴先兆发作的女性偏头痛患者，梗死多发生在后循环[17-18]。一篇包括了25个研究机构数据的meta分析显示，每种类型的偏头痛均明显增加患脑梗死的风险，相对危险度（RR）为1.73，伴先兆发作的偏头痛RR为2.16，无先兆发作的偏头痛RR为1.23，45岁以下的女性偏头痛RR为2.65，服用避孕药的女性偏头痛RR为7.02，吸烟的偏头痛RR为9.03[19]。一项研究显示，相对于无偏头痛的对照组（214例），伴先兆发作的女性偏头痛的观察组患者（86例）中，每年发作次数超过13次的患者，卒中的风险增加10倍[20]。另一项大样本研究收集了5 130例女性偏头痛患者的临床资料，研究显示每周至少发作1次的患者具有更高的风险，其RR为4.25，而发作次数少的患者其RR为1.90[21]。偏头痛是青年女性脑梗死的常见高危因素，一般增加2倍，而女性，年龄在45岁以下，同时服用避孕药或吸烟者其风险明显增加，但偏头痛引起脑梗死的机制目前尚不十分清楚。控制偏头痛的发作，同时避免吸烟、口服避孕药等行为，可有效减少脑卒中的发生。

4.2 高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，由甲硫氨酸代谢过程中生成，通过叶酸、维生素B6和B12参与DNA甲基化代谢，高同型半胱氨酸血症可能是由于缺乏维生素B12和（或）叶酸所致。试验及临床研究显示，高同型半胱氨酸血症是脑梗死的独立危险因素。一项前瞻性和回顾性临床研究表明，高同型半胱氨酸血症是脑卒中的早期临床表现，是脑卒中相关血栓形成的原因[22]。Atanassova等[23]研究显示，同型半胱氨酸每升高1.0 μmol/L，患缺血性脑卒中的风险增加22%；研究还明确指出，青年患者同型半胱氨酸水平应控制在11.58 μmol/L以下。一项研究表明，慢性高同型半胱氨酸血症会影响甲基化潜力及DNA的代谢，Fux等[24]对健康男性志愿者的淋巴细胞在体外连续给予高浓度（＞20 μmol/L）的同型半胱氨酸治疗，结果发现，并未使甲基化潜力有任何改变或DNA低甲基化，提示高同型半胱氨酸的影响是慢性的过程，而不是急性引起。高同型半胱氨酸作用于血管内皮细胞，使平滑肌细胞增生，促进低密度脂蛋白的氧化和胶原蛋白合成，增加凝血活性，最终形成动脉粥样硬化。补充叶酸可有效降低同型半胱氨酸的浓度[25]。

5 小结与展望

青年脑卒中的发病有其自身特点，除了对传统的危险因素进行筛查，对一些少见病因如卵圆孔未闭、动脉夹层、口服避孕药、偏头痛、违禁药品使用、HIV感染、炎症性肠病、脑血管发育异常等应重点筛查。瑞典的一项研究显示，青年脑卒中，至少50%有2个及以上危险因素，20%～25%以上有3个或以上危险因素[26]。高血压和糖尿病36～45岁常见，吸毒18～35岁常见，男性更易患高血脂，而女性更易患伴先兆发作的偏头痛[1]。因此，需对不同年龄阶段青年展开不同项目的健康体检，及时干预危险因素，以预防脑卒中的发生。与此同时，对心脑血管发育异常、偏头痛等的发病机制及HIV的治疗，仍需进一步深入、细化研究，以利于青年脑卒中的早期干预及临床治疗。

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A

1009-5519（2015）16-2459-03

2015-03-06）

田丽（1982-），女，重庆巴南人，主治医师，主要从事神经内科临床工作；E-mail：393415521@qq.com。

曾可斌（E-mail：zkebin2008@aliyun.com）。