赵俊茹，胡冬裴

(上海中医药大学，上海 201203)

痤疮病因及外治法研究进展

赵俊茹，胡冬裴

(上海中医药大学，上海 201203)

痤疮；病因；外治法

痤疮是一种发生于毛囊及皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病,青春期发病率较高，临床表现不一，从生理性粉刺到炎症性丘疹、脓疱、结节、囊肿，严重者还易形成瘢痕、面部黑色素沉积。痤疮不仅影响人的美观，对人的情绪和心理健康以至行为方式也产生一定的影响，它已成为一个不可忽视的心身疾病。随着医学的发展，对痤疮的病因及外治法有了更深入的研究，并在临床实践中取得了良好的疗效。现将痤疮的病因、发病机制及外治法研究进展情况综述如下。

1 病 因

1.1现代病因研究

1.1.1 内分泌因素 现代研究表明内分泌因素尤其是雄激素的代谢水平是痤疮发生的重要因素。雄激素在痤疮的发病机制中主要是增加皮脂腺的活性[1]，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺细胞的增生与分泌。雄激素中的睾酮在酶的作用下，与相应受体结合，调控毛囊皮脂腺的活动，致使毛囊皮脂腺的异常角化。角化细胞相互粘连，堵塞毛囊管口，从而导致痤疮的发生。巫毅等[2]研究发现，痤疮患者皮损中二氢睾酮较对照组明显增高，而血清中雄激素水平无明显改变，提示痤疮的发生很少受血清性激素水平的影响，而是外周组织中雄激素可能影响皮脂腺导管角化过程。于中蛟等[3]用免疫组化法对皮肤组织进行了雄激素受体的检测，结果显示，角质形成细胞及皮脂腺周围浸润的炎性细胞的雄激素受体表达明显高于正常对照组。痤疮是多因素共同影响的疾病，血清雄激素水平影响痤疮的发生、发展和持续状态，但并非唯一因素。雄激素水平的改变及雄激素与相应受体结合后进入细胞核，调控基因的表达，雄激素刺激皮脂腺细胞的增生和分泌，在痤疮的发生发展中起到相辅相成的作用。

1.1.2 免疫因素 皮肤免疫系统参与痤疮的发病过程，无论是毛囊皮脂腺角质形成细胞的过度增生，还是炎性皮损处。Toll样受体2(TLR-2)是一种可以参与非特异性免疫和特异性免疫的蛋白质分子[4]。近年研究表明，天然免疫分子TLR-2在痤疮的发病过程中具有重要作用[5]。Jugean等[6]通过活检痤疮皮损研究TLR-2和TLR-4蛋白的表达，结果发现，痤疮皮损表皮内TLR-2和TLR-4表达增加，他们认为痤疮丙酸杆菌可诱导TLR表达，这一机制可能在痤疮相关的炎症反应中起重要作用。

1.1.3 皮脂腺导管角化异常 脂质包括自由脂肪酸、亚油酸、鲨稀酸，皮脂溢出过多导致皮脂腺功能异常，形成过多脱屑，引起细菌的滞留和繁殖，进而产生局部炎症。Akamatsu等[7]发现痤疮患者粉刺中亚油酸水平明显低于正常人，而棕榈酸甘油酯水平明显升高。亚油酸有维持表皮屏障功能的作用，还具有抑制中性粒细胞活性氧簇的产生和吞噬作用，当低浓度亚油酸通过皮脂腺导管时，刺激上皮角化，形成粉刺。而棕榈酸甘油酯可减少中性粒细胞产生过氧化氢，通过氧化压力作用降低表皮屏障功能，使得炎性递质更容易通过毛囊进入真皮，加重炎性反应。

1.1.4 微生物感染 皮肤微生物群与宿主、环境之间应保持生理、动态的平衡，这种平衡有益于宿主[8]。一旦该微生态平衡被打破，患者面部菌群发生异常，菌群结构和数量发生改变，易导致疾病的发生。昝文华等[9]研究发现，痤疮病损中葡萄球菌的检出率与痤疮丙酸杆菌接近，且应用葡萄球菌菌苗治疗痤疮收到了良好的效果。高峰等[10]调查发现，在痤疮患者中马拉色菌的带菌率高达83.57%，与患者性别、年龄及皮疹部位、病程长短无明显关系。笔者认为皮损中增多的细菌单独作用并不能引起痤疮的发生，而是多种细菌在局部皮肤环境内相互作用的结果。因此，在治疗痤疮过程中，抑制细菌的大量增殖可使痤疮得到缓解。

1.1.5 心理 痤疮形成的粉刺、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等使人们美观受损，甚至能达到毁容的程度，这使爱美的青少年心灵遭受重创。由于面部痤疮瘢痕受到影响的青少年占20%[11]，痤疮可持续到成年，对患者自尊有不利影响。这方面女性较男性明显[12]，病情越长，心理障碍越重。笔者认为在对痤疮患者进行治疗时，有必要针对其心理状况给予一定心理疏导、心理安慰等，并尽快改善患者的皮损，帮助患者重建自信，从而帮助疾病的转归。

1.1.6 遗传 大量研究表明遗传因素对痤疮的发病有一定的作用。Chen等[13]研究发现，痤疮的遗传度在50%～90%，认为痤疮的发生与遗传关系密切。Bataille等[14]研究结果显示有痤疮家族史的人群患痤疮的风险是不具有痤疮家族史人群的2.514倍，这大大提高了个体患痤疮的风险。

1.2 中医病因病机研究 《黄帝内经》云：“诸痈疡疮皆属于心，汗出见湿乃生痤痱。”清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》记载“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁……”，并提倡外敷“颠倒散”治疗痤疮。随着历代医家对痤疮病因病机认识的不断深入，可将痤疮病因病机归结为外感风热、血热郁滞、饮酒生热及体虚感邪。现代医家总结前人的经验将痤疮的病因病机分为外感、饮食、情志、肾虚四大因素。王自立先生认为，肺主皮毛而司腠理开合，外邪郁于皮肤，肺失宣降，皮毛被郁，日久化热，乃生痤疮；若素体偏热，嗜食辛辣油腻之品或素体虚弱，致使内生湿热或火热上熏颜面，郁积成痤[15]。韩冰教授以丹溪“相火学说”为指导，认为痤疮发病多因肝肾阴不足、冲任失调、相火妄动所致[16]。钱秋海教授认为，痤疮发病多为寒热错杂，同时夹痰夹瘀，并且在治疗上提出“寒温并调，兼活血化瘀”的治法[17]。范平等[18]认为痤疮外在病理变化是“有诸内，必形诸外”的具体表现，认为痤疮的发病与内在体质相关，并总结出5种类型的体质，分别为湿热体质、阴虚体质、痰湿体质、气郁血瘀体质和阳虚体质。

2 外治法

2.1西医外治

2.1.1 维A酸 维A酸类药物是一类天然的或合成的具有维生素A活性的视黄醇衍生物，可用于治疗多种皮肤疾病。王晓红等[19]采用自拟中药方联合维A酸制剂治疗寻常性痤疮176例，用药8周,结果有效率为93.48%。美国FDA批准局部用维A酸产品Fabior 0.1%泡沫用于治疗≥12岁患者的寻常性痤疮[20]。其作用机制可能与其具有抗过度增生、促进分化恢复正常和抗炎作用相关。

2.1.2 过氧化苯甲酰 过氧化苯甲酰可使角质溶解、软化和剥脱，抑制角化异常，可用于治疗丘疹性、脓疱性痤疮，临床中可单独或与其他药物联合应用。袁江等[21]采用红、蓝光联合5%过氧化苯甲酰凝胶治疗中度寻常痤疮150例，治疗4周和8周后，有效率分别为50.00%和80.00%，且不良反应少，值得临床推广应用。

2.1.3 抗生素 外用的抗生素包括克林霉素、红霉素及四环素等，常用1%～2%浓度。局部使用抗生素治疗痤疮的作用机制尚未明确，可能直接作用于表皮和毛囊中的痤疮丙酸杆菌，从而抑制炎性反应。Jarratt等[22]研究表明，1.2%克林霉素磷酸盐凝胶对痤疮治疗有效。局部外用克林霉素和过氧化苯甲酰混合剂比单独使用一种抗生素的消炎效果要好。澳大利亚一项研究表明[23]，10年内痤疮丙酸杆菌对抗生素的耐药性不会有太大的变化，停止抗生素治疗耐药性可消失，目前未发现与其他微生物的交叉耐药。

2.1.4 其他外用药物 目前临床治疗痤疮较常见的外用药物还包括水杨酸、壬二酸和硫黄制剂等。

2.2 中医外治

2.2.1 中药外用制剂 何静岩[24]将寻常性痤疮200例随机分为2组,治疗期间2组均口服当归苦参丸， 6 g/次，2次/d,忌辛辣、肥甘厚味及甜食，治疗组同时给予中药水煎外洗，每3 d 1剂；对照组外涂盐酸环丙沙星软膏，2次/d。治疗3周后，治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为75%。刘文彬等[25]外用丹参酮乳膏对兔耳痤疮模型进行抗痤机制的研究。方法：在模型部位2 cm×2 cm范围涂抹对应药0.5 g，1次/d，给药2周，结果丹参酮乳膏高、中、低剂量组及3%丹参酮乳膏+1%薄荷醇组耳片质量、白细胞介素-1α(IL-1α)、IL-6均显著降低(P均<0.01)；血清中二氢睾酮(DHT)含量显著降低(P<0.01)；兔耳涂药部位的微血管灌注量显著提高 (P<0.01)。

2.2.2 中药面膜 丁海宁等[26]采用中药痤疮洗剂倒膜联合面膜治疗痤疮46例，治疗4周，总有效率为89.13%。朱艳琼等[27]采用中药粉质面膜治疗痤疮患者197例，面膜成分有绿豆、白莲、茯苓、白附子、白蔹、丁香、野菊花、桑叶、僵蚕等。取适量面膜粉加生理盐水或凉开水混匀，涂抹面部，30 min后温水洗净，每周3次，共治疗4周，结果总有效率为95.4%。

2.2.3 针灸法 周莉[28]采用五脏俞穴点刺放血法治疗痤疮患者40例。选用足太阳膀胱经心俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞，进行三棱针点刺放血治疗，1次/d,5次为1个疗程,共3个疗程,结果愈显率为90.0%。王远庆[29]采用自血疗法、刺络拔罐加穴位注射方法治疗座疮患者80例，结果治疗总有效率为97.5%。

2.2.4 刮痧疗法 曾贤等[30]采用刮痧配合自血疗法治疗痤疮患者50例，共2个疗程，结果显效38例占76%,良效8例占16%,有效4例占8%,总有效率为100%。矫娆等[31]采用耳穴刺血、刮痧以及贴压方法治疗36例痤疮患者，共3个疗程,结果治愈27例，好转9例，治愈率为75%。

2.2.5 耳穴贴压 韩冬梅等[32]采用耳穴贴压法治疗女性迟发性痤疮30例。取耳穴神门、肺、胃、内分泌、卵巢、面颊、皮质下,将王不留行用胶布贴于耳穴下并用手进行按压刺激，使患者耳朵感到痠、麻、胀、痛或发热。每日揉按3～5次，每个穴位按揉1～2 min，留置1～5 d，连续贴压1个月，结果总有效率为93.33%。王淑萍[33]采用围刺与耳穴贴压结合方法治疗痤疮患者110例。主穴：内分泌、肾上腺、肺、交感、面颊；配穴：胃、肠、神门、内生殖器。2次为1个疗程，疗程间休息3 d，之后每周治疗1次，连续治疗3个月。结果痊愈42例，显效30例，有效36例，无效2例，总有效率为98.19%。

3 结 语

痤疮的发病并不是任何单一因素造成的，由于其发病机制较为复杂，关系到内分泌、免疫、毛囊微生物、皮脂腺角化等环节，因此在治疗和预防过程中应从多方位考虑，尽管治疗方法很多，但目前仍没有一种公认的治疗方案。西药由于使用方便、见效快、成分明确、剂型相对完善等优势成为目前常用的药物，但西药治标不治本，易反复、易耐受，毒副作用大，长期使用对人体健康有一定影响。而中医外治法在遵循辨证论治的原则下以其操作简单、不易复发、价廉等特点在临床中发挥着很大的作用。

《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”所以在选择治疗方法时应灵活变通，内外同治、中西医结合、综合治疗才能取得更好的效果。同时中医外治药应和现代医学技术相结合，深入研究药物成分，采用现代药剂学技术成果，如提取制备、药剂分析，开发更多安全、高效、长效、无刺激的外用制剂，缩短患者疗程，提高其生活质量。

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