培养神经内科实习医师的辩证临床思维

2015-02-22承欧梅

现代医药卫生 2015年10期

关键词：体格检查神经病神经内科

韩宇，谢鹏，承欧梅

（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

培养神经内科实习医师的辩证临床思维

韩宇，谢鹏，承欧梅

（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

神经内科实习医师是医学生学习的重要阶段，除了要具有坚实的神经科学基础知识、相关学科知识、丰富的临床实践，还应具有辩证的临床思维，包括全面的观点、抓住主要矛盾的观点、发展变化的观点及扬弃的观点。只有这样才能更有利于神经内科实习医师逐渐掌握神经系统疾病的诊疗方法，提高神经系统疾病的诊治水平。

神经病学；临床实习；医师；辨证法；临床思维

神经病学是坚实地建立在神经科学的理论基础上，与众多的其他临床学科有着密切联系，被誉为具有高度逻辑性理论性的一门临床学科[1]。因此，神经内科实习医师在临床学习阶段不仅要有扎实的神经科学基础、相关学科知识及丰富的临床实践，还要具有良好的临床辩证思维，才能掌握这门既错综复杂又有规律可循的临床学科。这里所讲的有关临床的神经科学包括：神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、临床神经药理学、神经外科学、神经心理学等；相关学科包括：精神病学、心脏病学、内分泌学、呼吸病学、眼科学、耳科学、骨科学、感染病学等。辩证临床思维是指运用唯物辩证法的观点指导临床医师诊断治疗疾病的思维活动。其主要包括全面的观点、抓住主要矛盾的观点、发展变化的观点及扬弃的观点，其可以更有利于医生逐渐掌握神经内科疾病的诊疗方法，减少误诊率、误治率，逐步提高实习医师的神经系统疾病诊治水平。

1 全面的观点

1.1 全身体格检查神经内科实习医师在询问完患者病史之后应对患者进行全身体格检查，包括神经系统全身体格检查及一般内外科体格检查。全身体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医师基本临床技能的重要组成部分[2]，但在临床实习医师的教学中都被忽视了。虽然实习医师在书写病历时都记载了全身体格检查，但是在临床实践中他们很少自己去做全身体格检查。所以，临床医师还是要强调实习医师要具体自己做到全面体检的要求。容易诊断的疾病，经验丰富的医师可以有重点的体格检查；对于实习医师还是要求他们全面体格检查，这样不仅训练他们的普通内外科体格检查操作，还可以训练他们完整的神经内科体格检查，使其更熟练地掌握规范的体格检查操作。对于复杂的疾病，即使经验丰富的医师，如果不全面进行体格检查（包括内外科体格检查），那也很容易误诊、漏诊。

1.2 全面的医学模式：生物-心理-社会医学模式虽然这一医学模式早在20世纪70年代就已提出，但是在临床实践中，还有不少的医师还是局限在生物医学模式，忽视了这种全面的医学模式，导致很多患者诊断错误。这就要求临床医师在实习医师的教学中，不仅临床医师要具有这种正确的全面思维模式，还强调实习医师要具有神经心理学、精神病学的知识，逐渐训练他们的生物-心理-社会医学模式的临床思维。许多患者表面看似是神经疾病症状，他们想当然到神经内科就诊或是门诊导医推荐患者到神经内科就诊，但实际是精神疾病所致。神经内科疾病也会出现精神症状或并发精神症状。临床实习医师既要看到患者所患疾病，更要看到患病的患者。

1.3 注意全身其他系统疾病导致神经系统损害神经系统疾病有可能由其他系统病变所致，如心血管疾病、血液病、呼吸系统疾病、代谢紊乱、中毒、内分泌疾病、结缔组织病、恶性肿瘤等，均可直接或间接地引起神经系统功能障碍甚至病理损害，可表现脑病、脊髓病、周围神经病、肌病、神经肌接头病或自主神经病等，因此，医师在诊治患者时，不能“只见树木，不见森林”[3]，不能只关注神经系统，更要关注患者有无其他系统病变导致神经系统损害的可能。

2 抓住主要矛盾

神经内科症状复杂多样，开始接触这门学科，会感到诊断困惑，难以把握。神经内科医师常说：“患者头痛，医生头痛；患者头晕，医生头晕。”这是神经内科疾病诊断困难的生动写照。因此，实习医师要学会抓住主要矛盾的原则，才能逐步掌握在诊断上游刃有余。

2.1 症状体征上抓住主要特点临床医师在总结患者的症状和体征时，如果是简单地罗列1、2、3条等，看似条理清楚，而没有提出患者具有特征性的症状，其临床思维依然混乱，初步诊断仍然难以确定。在归纳患者病史，首先要抓住有诊断意义的症状、体征[4]（包括重要的阴性症状、体征），就为临床医师诊断指明方向。比如：患者中年男性“发作性头晕，视物旋转1 d”就诊，如果发作时间持续少于1 min，与体位变动有关，无听觉异常，无发热头痛，查体无异常。该患者初步诊断：“良性发作性位置性眩晕”。其症状特点就是发作时间持续短暂，与体位变动有关而无听力症状。比如：患者，老年人，男，自述四肢无力，行动缓慢半年。在临床医师查体中发现患者面具脸，四肢肌张力强直性增高，四肢肌力5级，慌张步态，无感觉障碍，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。这例患者初步诊断为“帕金森病”。但医师记录患者的主诉应是“四肢僵硬，行动缓慢半年”，而不应是：“四肢无力，行动缓慢半年”。帕金森患者早期很多会诉说他们的症状是“四肢无力”或“四肢不灵活”，但医师要善于发现患者真正有特点的症状，而不是患者说什么就记录什么。这就要求临床医师对待患者的症状要“去伪存真，去粗取精”。

2.2 优先处理对患者生命和健康影响最大的疾病有些患者可能会患多种疾病，需要判断轻重缓急、孰先孰后，需要急诊处理的各种疾病，尤其要尽快决定是否手术干预、是否维持生命体征[5-6]。处理好主要矛盾和次要矛盾的关系，减少患者病死率和致残率，即使患者功能受到影响，也尽可能把这种影响减轻到最低程度。例如：1例糖尿病多年中年女性患者，双手肌肉萎缩，双下肢麻木，四肢无力1年余，伴小便困难。检查体格：脑神经正常，四肢肌张力降低，双手骨间肌萎缩，四肢肌力3级，颈5平面以下痛觉减退，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失，双侧病理征阴性。颈髓MRI检查：C4～5、C5～6椎间盘严重突出，压迫脊髓。神经电生理提示：四肢周围神经传导减慢。诊断：脊髓压迫症，颈椎间盘突出；糖尿病性周围神经病。这种情况下就应首先考虑解除颈部脊髓压迫情况，应转到骨科或神经外科行手术治疗，而不是先关注糖尿病性周围神经病的问题。否则，如果颈椎间盘突出加重，患者四肢瘫痪会越来越严重，有可能导致四肢完全瘫痪的严重后果。

3 发展变化的观点

3.1 神经系统症状和体征往往随着时间的推移而变化神经系统疾病表面的症状和体征有时不能表明神经病变的直接损害部位，比如：患者早期双下肢麻木，有可能损害部位在颈部；颈髓髓外压迫症的早期，随着病情的发展，麻木的部位还会继续向上发展至腹部、胸部，直至颈髓损害的水平。不像其他系统病变，症状和体征的部位相对稳定。

3.2 治疗时注意按照病程发展过程中不同阶段的演变，做出恰当的决策[7]疾病的发展是一个不断转化的过程，在治疗中应注意把握病情的演变，做出恰当的处理，而不是死守教条。如在大面积脑梗死的治疗时，脱水降颅压是重要的治疗方法。但如果患者血压很低而不能维持脑灌注压时，那就必须适当给予补液、升压处理。

4 扬弃的观点：批判性思维

4.1 不唯书作为实习医师，首先掌握书本知识是必须的。因为书本知识是一种系统化、理论化的知识和经验积累。有了书本知识，使得后人能够一开始就站在前人的“肩膀”之上，但是如果在思维过程中一切照搬照套书本上的理论，迷信书本，就会影响人们的识别、判断能力[5]。一方面，临床医学教材所叙述的都是典型病例的表现，临床医师开始学习时首先要掌握典型病例的临床表现[8]，而在临床实践中，遇到的患者大部分是不典型的症状，患者的临床表现与教科书不一致[9]，因此，在比较熟悉了神内科典型病例后还要掌握不典型病例；另一方面，教材所讲述的规律有其一定适用范围，如脊髓髓内、髓外疾病的鉴别，如果是急性脊髓病变，很多临床表现就不符合书本上的鉴别要点。

4.2 不迷信权威学生应尊重教师，对权威怀有尊崇之情无可厚非。在思维领域，不少人习惯于引证权威的观点，一旦发现与权威相违背的观点和理论，便会不假思索地认为其必错无疑。但权威也具有相对性，神化和迷信权威会使人们产生学习上的奴性和思考上的惰性，而且一旦离开了权威就会感到自己没有了主见。临床医师应既要虚心向权威学习，又对权威“服”而不“盲从”[5]。具体到临床学习当中，实习医师自己要先问病史，自己要先查体，要有自己的临床判断，然后再和上级医师的判断相对比，看看哪些方面是判断对了、哪些方面是上级医师判断对了。上级医师临床经验丰富，误诊的病例相对少。但由于个人的知识局限，上级医师也有误诊的时候，也有判断错误的时候。如果判断错了，错在什么地方，下次遇到类似病例，不至于犯类似错误，这样在临床学习上才能进步。

[1]黄友岐.神经病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1984：1.

[2]万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：220.

[3]马礼兵，向旭东.应培养年轻医师的“逐本溯源”临床思维方式[J].医学与哲学，2014，35（8B）：5-8.

[4]邹湘才.医学生见习阶段临床思维能力培养的探讨[J].临床医学工程，2012，19（2）：315-317.

[5]马建辉，闻德亮.医学导论[M].4版.北京：人民卫生出版社，2013：150.

[6]龚子鉴，赖维，陆春，等.谈皮肤病学教学中哲学层面临床思维的培养[J].中国医学教育技术，2012，26（6）：680-683.

[7]贺新华，刘奇.医学辩证法[M].北京：北京大学医学出版社，2002：101.

[8]赵正卿，赵中新.浅谈临床医学八年制专业神经病学见习教学的体会[J].现代医药卫生，2012，28（16）：2528-2529.

[9]笪宇威，王敏，卢岩，等.神经内科硕士研究生临床和科研能力的培养[J].现代生物学进展，2014，14（28）：5568-5570.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.10.059

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：1009-5519（2015）10-1581-02