王向文

(内蒙古自治区人民医院呼吸科，内蒙古 呼和浩特 010017)

小呼吸道感染(Lower respiratory trail infection，LRI)是小儿常见疾病，也是5岁以下小儿死亡的主要原因［1］。近年由于感染途径及病原菌复杂，加之头孢菌素的不合理使用，小儿LRI治疗缺乏有效性。国内外研究显示，小儿LRI的病原菌存在较大的地区、性别、季节及个体差异，耐药菌谱也有所不同。本文对522例LRI小儿行细菌培养及药敏试验，分析小儿LRI病原学分布特点及对常用抗菌药物的耐药性，指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012年1月至2014年2月本院儿科收治的LRI患儿522例作为研究对象，均符合《儿科学》中相关诊断标准［2］，已排除反复呼吸道感染、合并呼吸衰竭、心力衰竭或感染性休克者。其中男304例，女218例;年龄≤1岁255例，1～3岁121例，＞3岁146例;支气管炎112例，毛细支气管炎177，肺炎104例，喘息性支气管炎129例。

1.2 方 法

1.2.1 标本采集:根据患儿年龄选择适宜吸痰器，采用无菌吸痰管插入患儿一侧鼻孔内并深入到声门下约1.5～2cm左右处，将负压吸引装置开启，吸取痰液0.5mL，并将其溶解在2mL生理盐水中，待检。为保证检测的准确性，可多次采样，若标本不合格，需重新检验。1.2.2 细菌培养及药敏试验:在细菌培养前行革兰染色图片检查，将合格的痰液标本接种于巧克力平板与血平板中，置于7%CO2孵化箱中，温度为35℃，培养24h。采用API细菌自动鉴定系统及VITEK全自动微生物分析系统(法国生物梅里埃公司生产)分离、鉴定菌株。随后采用K－B法实施药敏试验，试剂及药敏卡购于瑞士Oxcide生物工程有限公司。对革兰阴性菌做超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)检测。所有试剂质量控制均符合美国临床实验室标准化委员会制定的标准。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 统计学方法:采用Whonet5.4软件包对细菌耐药性进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布:522例患儿共141例检出病原菌，阳性率为27.01%。其中男88例，女53例。革兰阴性菌84株，占59.57%，以肺炎克雷伯菌为主;革兰阳性菌57株，占40.43%，以肺炎链球菌为主，见表1。

2.2 病原菌分布的性别、年龄、季节差异:女孩肺炎链球菌检出率高于男孩(χ2=7.96，P＜0.01)，男孩肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌检出率高于女孩(Xa2=5.07，P＜0.05;Xb2=3.82，P＜0.05)。≤1 岁患儿以肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌为主，1～3岁患儿以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主;＞3岁患儿以大肠埃希菌为主，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。冬季病原菌检出率高于其他季节(P＜0.05)，见表2。

表1 小儿LRI病原菌分布及构成比

表2 病原菌分布的性别年龄季节分布情况

阴沟肠杆菌 11 7(7.95)4(7.55)8(11.43)1(3.03)2(5.26)4(12.50)0(0.00)2(9.52)5(6.76)铜绿假单胞菌 8 5(5.68)3(5.66)3(4.29)1(3.03)4(10.53)1(3.13)1(7.14)2(9.25)4(5.41)不动杆菌 5 3(3.41)2(3.77)4(5.71)0(0.00)1(2.63)2(6.25)0(0.00)0(0.00)3(4.05)其他革兰阴性菌 9 5(5.68)4(7.55)5(7.14)2(6.06)2(5.26)1(3.13)1(7.14)1(4.76)6(8.11)肺炎链球菌 28 11(12.50)17(32.08)8(11.43)10(30.33)3(7.89)5(15.63)3(21.43)3(14.29)17(2.97)金黄色葡萄球菌 12 11(12.50)1(1.89)5(7.14)2(6.06)5(13.16)2(6.25)3(21.43)2(9.25)5(6.76)表皮葡萄球菌 10 6(6.82)4(7.55)7(10.00)3(9.09)0(0.00)2(6.25)1(7.14)3(14.29)4(5.41)其他革兰阳性菌 7 5(5.68)2(3.77)5(7.14)1(3.03)1(2.63)1(3.13)1(7.14)2(9.25)3(4.05)合计 141 88 53 70 33 38 32 14 21 74

2.3 药敏试验结果:肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌产ESBLs检出率分别为40.00%(8/20)、35.71%(5/14)、35.29%(6/17)。革兰阴性菌对亚胺培南、舒巴坦类抗菌药物及左氧氟沙星较敏感，见表3。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率

2.4 革兰阳性均对红霉素、青霉素耐药率最高，而对 万古霉素、替拉考宁保持良好的敏感性，见表4。

表4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率

庆大霉素 － － 5 41.67 3 30.00红霉素 － － 1 8.33 1 10.00四环素 5 17.86 9 75.00 8 80.00复方新诺明 11 39.29 9 75.00 8 80.00头孢西丁 8 28.57 3 25.00 0 0.00苯唑西林 0 0.00 0 0.00 0 0.00替拉考宁 27 96.43 11 91.67 9 90.00环丙沙星 7 25.00 10 83.33 6 60.00万古霉素 28 100.00 12 100.00 32 100.00

3 讨论

小儿因自身免疫系统发育未完善，机体抵抗力弱等原因，下呼吸道感染机会增加。重视病原学检查及药敏试验有助于提高治疗的针对性，减少耐药菌株的出现。

我国小儿LRI病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血杆菌。本研究中，肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌检出率排名前三位，检出率分别为 19.86%、14.18%、12.06%，与江金彪［3］报道的检出率基本相符。但小儿LRI病原菌分布存在较大的性别、年龄及季节差异。目前我国尚未有文献报道小儿LRI病原菌分布存在性别差异，但本研究中女孩肺炎链球菌检出率高于男孩，男孩肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌检出率高于女孩，差异比较有统计学意义(P＜0.05)，造成上述病原菌感染性别差异的原因尚不清楚。

国内外对于小儿LRI病原菌分布存在年龄差异基本达成共识。Muro等［4］研究认为，1岁以下的婴幼儿由于肠道正常菌群未完全建立，而且皮肤黏膜因发育未完善而无法正常行使屏障功能，机体IgM合成及释放不足，导致婴幼儿易受到大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等侵袭。本研究中，≤1岁组以肺炎克雷伯菌检出率高于1～3 岁组及＞3 岁组(P＜0.05)。茹官璞［5］等通过对2009年至2013年＜5岁以下小儿LRI的研究发现，1～3的小儿母体抗体基本耗尽，IgG2增长速度缓慢，而此时小儿往往都开始上幼儿园，机体生活易导致肺炎链球菌及流感嗜血杆菌的携带率增加。本研究中，1～3岁患儿以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，与文献报道基本相符。＞3岁患儿以大肠埃希菌为主，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

季节分布显示，冬季发病的患儿病原菌检出率显著高于其他季节，其次是春季，夏季病原菌检出率最低，这与周卫萍［6］的报道基本相符，但与 Zhang 等［7］报道的老年LRI患者病原菌季节性分布有显著差异，这可能与小儿自身免疫特点有关。本研究还发现，在冬季、春季病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的检出率最高，这与在托幼儿携带病原菌分布特点相符。而在夏季、秋季以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染为主，提示小儿在炎热环境中更易受到肠杆菌属的感染。

药敏结果显示，革兰阴性菌对头孢菌素类抗生素耐药较严重，耐药率均达40%以上，这与革兰阴性杆菌产ESBLs的特点相符。本研究中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌产ESBLs检出率分别为40.00%、35.71%、35.29%。ESBLs是由质粒介导的对单酰胺类抗菌药物、第三代头孢菌素及青霉素抗菌药物耐药的一类酶，不但可以水解青霉素和头孢菌素，而且还可以水解单环类抗生素如氨，因此而产生耐药性。Vander Poll等［8］已检测到耐亚胺培南的大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌，其发现12株大肠埃希菌与16株肺炎克雷伯菌的质粒中携带有NDM－1基因，携带此基因的病原菌除对多黏菌素E及替加环素以外的抗菌药物均耐药。本研究中，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对碳青酶烯类抗菌药物仍保持良好的敏感性，亚胺培南敏感率达100.00%。

［1］ 肖铮铮，宋涛，王玮.痰热清辅助治疗小儿急性下呼吸道感染疗效观察［J］.中华全科医学，2013，11(1):21～22.

［2］ 王卫平.儿科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.102.

［3］ 江金彪，林应荣.ICU小儿下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(8):1950～1951.

［4］ Muro S，Garza GE，Camacho OA，et al.Risk factors associated with extended－spectrum β－lactamase producing enterobacteriaceae nosocomial blood stream infections in a tertiary care hospital:A clinical and molecular analysis［J］.Chemotherapy，2012，58(3):217～224.

［5］ 茹官璞，李燕燕，王琪，等.商州地区5岁以下小儿下呼吸道感染1200例病原学检测分析［J］.河北医学，2013，19(8):1243～1245.

［6］ 周卫萍，韩光辉.临沂地区小儿下呼吸道感染病原菌季节性分布特点及药敏分析［J］.中国医药导报，2013，10(15):124～126.

［7］ Zhang M，Deng ZT，Ye XL，et al.Distribution of the pathogens and their drug resistance in patients with lower respiratory tract infection in intensive care unit［J］.Journal of Practical Internal Medicine，2009，29(11):997～999.

［8］ Van der Poll T，Opal SM.Pathogenesis treatment and prevention of pneumococcal pneumonia［J］.Lancet，2009，374(9700):1543～1556.