张 键，蔡方荣

(四川省资阳市第二人民医院眼科，四川 简阳 641400)

视网膜脱离是眼科常见病之一，如能够及时手术，黄斑脱离在5 d以内复位，视功能尚能恢复至发病前的水平，若视网膜脱离时间过久，即使手术成功，也将发生视功能的永久损伤［1］。手术是治疗视网膜脱离的主要手段，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔，手术过程中需要降低眼压［2］。本研究采用前房穿刺不放视网膜下液的手术，可以在需要的时候降眼压，且减压效果明显、快捷，使之达到理想的顶压裂孔的效果，也缩短了手术时间，手术操作简便，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2012年5月至2014年5月，选择符合标准的患者80例，采用随机数字表法分为观察组40例和对照组40例。观察组:男26例、女14例，年龄18～72岁，平均(44.79±7.04)岁。左眼 22 例、右眼 18例。病程 3～120d，平均(40.34±6.90)d。脱离范围:1个象限16眼、2个象限18眼、3个象限6眼。黄斑脱离:波及黄斑区3眼、未波及37眼。裂孔数目:单个裂孔16眼、2个裂孔20眼、≥3个裂孔4眼。屈光状态:正视12眼、＜－6.0D 者 18眼和≥－6.0D 者 10眼。隆起程度:≤1D者17眼、大于＞lD且≤3D者23眼。对照组:男 23例、女 17例，年龄 20～71岁，平均(44.95±6.98)岁。左眼21例、右眼19例。病程5～120d，平均(42.08±7.24)d。脱离范围:1 个象限 14 眼、2 个象限19眼、3个象限7眼。黄斑脱离:波及黄斑区4眼、未波及36眼。裂孔数目:单个裂孔17眼、2个裂孔19眼、≥3个裂孔4眼。屈光状态:正视11眼、＜－6.0D者17眼和≥－6.0D者12眼。隆起程度:≤1D者18眼、大于＞lD且≤3D者22眼。两组患者在年龄、性别、病程及视网膜脱离情况等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择:入组标准:①经裂隙灯显微镜、间接眼底镜及三面镜检查，符合孔源性视网膜脱离诊断标准;②单眼患病，首次进行手术治疗;③均为有晶状体眼;④伴有增生性玻璃体视网膜变者分级不超过C1级;⑤同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准:①有玻璃体视网膜手术史者;②陈旧性视网膜脱离;③存在语言及智能障碍，不能有效交流者;④预计不能从本研究获益者;⑤依从性差，不能按时随访者。

1.3 手术方法:观察组患者采用前房穿刺放液外路手术，主要手术步骤:球周麻醉后，常规剪开球结膜，作眼外肌牵引缝线，前房穿刺放液降低眼压，在间接眼底镜直视下顶压定位裂孔，行巩膜外冷凝，外垫压、巩膜外环扎或眼内注气，缝合结膜，包术眼。前房穿刺放法:拉紧直肌牵引缝线或用镊子固定眼球，一般是左手固定眼球，右手操作。9点钟位进针。进针方向指向瞳孔切线方向，针进前房应在虹膜表面，针孔斜面朝上;如有虹膜组织阻塞针孔，以针为轴旋转360°即可继续抽出房水;进针深度约2～3mm，一般以针尖进完为宜。对照组采用释放视网膜下液，球周麻醉后，常规剪开球结膜，作眼外肌牵引缝线，行巩膜外冷凝，在视网膜隆起最高处选择放液点，尽量把视网膜下液放出，巩膜外环扎或眼内注气，缝合结膜。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0软件包进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视网膜复位情况比较:两组患者术后均随访 6～12 个月，平均(8.69±0.73)个月。对照组患者视网膜复位36眼，失败4眼，手术成功率为90.00%;观察组患者视网膜复位38眼，失败2只眼，手术成功率为95.00%，其中视网膜下积液在术后1d内完全吸收 24 眼(60.00%)，3d 内完全吸收者 28 眼(70.00%)、7d内完全吸收者34眼(90.00%)、14d内完全吸收者37眼(92.50%)，另外1眼发生延迟复位。观察组患者视网膜复位率高于对照组，但是差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者手术前后视力比较:术后1周，观察组患者视力进步34眼(85.00%)、视力保持不变 4眼(10.00%)和视力下降2眼(5.00%);对照组患者视力进步 25 眼(62.50%)、视力保持不变 8 眼(20.00%)和视力下降7眼(17.50%);观察组视力恢复效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后视力比较(眼)

2.3 两组患者手术并发症比较:观察组患者无感染、前房出血、晶状体混浊加重等严重并发症发生，术中3眼出现眼压高，术后眼压逐渐恢复正常，并发症发生率7.50%;对照组患者术中出现医源性裂孔1眼和脉络膜出血4眼;术后眼前段缺血1眼、脉络膜脱离2眼，并发症发生率为20.00%;观察组出现并发症的患者明显少于对照组，并发症发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

外路视网膜脱离手术中裂孔的准确定位、顶压和封闭及适当的冷凝是手术成败的关键。低眼压对于手术中的操作和增加术后的成功率无疑是事半功倍。视网膜下液的存在往往给裂孔定位及冷凝造成障碍，特别是对于脉络膜血管功能差，视网膜下液吸收慢的患者以及一些特殊类型的病例，如巨大裂孔视网膜脱离，下方视网膜脱离，以往需要术中行巩膜外放液来获得良好的顶压和冷凝效果［3］。以往采用引流视网膜下液，可以增加脱离的视网膜与脉络膜相接触的机会，但是放液可导致多种并发症，如视网膜出血或嵌顿、玻璃体积血或脱出、医源性视网膜裂孔、低眼压及眼内感染等，还可促进增生性玻璃体视网膜病变发展而导致手术失败［4］。

随着研究的深入，发现封闭裂孔是手术成功的关键，只要将完全封闭裂孔，网膜下液可自然吸收，从而彻底解决视网膜下液的排放问题。因此，放液具有潜在危险，而且不再是视网膜脱离手术必要的。术中不放视网膜下液如何降低眼压，方法较多，如术中或术前快速静滴20%甘露醇250mL，但降压效果不理想;球周麻醉后压迫眼球和球后阻滞麻醉时加入透明质酸酶，降低眼压的效果不一，会出现术中高眼压;自扁平部抽出玻璃体的方法，术中风险大，术后反应重，对眼后段干扰较大，并发症较多。本研究采用前房穿刺降低眼压不引流视网膜下液治疗视网膜脱离，结果显示术后视网膜复位成功率为95.00%，与对照组90.00%相似;术后1周，观察组视力进步34眼、视力保持不变4眼和视力下降2眼，优于对照组的视力进步25眼、视力保持不变8眼和视力下降7眼;并发症发生率7.50%，明显低于对照组的20.00%。进一步表明，术中不引流视网膜下液治疗视网膜脱离，具有理想的临床疗效。加压裂孔后会形成液体层流和Bernoulli效应，促使视网膜下液向玻璃体腔引流，眼球的快速运动可以帮助视网膜下液向玻璃体腔外流，绝大部分视网膜下液能够在术后24h内吸收，视网膜复位，裂孔紧贴服在巩膜嵴上。本研究前房穿刺一次性抽出房水最少0.1mL，最多0.8mL，但需要反复抽取，眼压与前房深度的关系:眼轴越深所能抽出的房水就越多。前房穿刺降低眼压，这一切操作变得简单和容易，方便快捷，缩短手术时间，而且使不放液手术的适应症拓展。对照组患者治疗失败的主要原因是穿刺放液导致玻璃体和晶状体混浊，以及脉络膜和黄斑脱离。因此，前房穿刺放液代替引流视网膜下液具有可行性。

［1］ 何晓璐，卢宁.未找到明确裂孔的原发性视网膜脱离的术式选择［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(2):198～200.

［2］ 张君敏，李虹霓.视网膜脱离显微外路手术与传统外路手术对比研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2010，32(2):108～111.

［3］ 曾朝霞，全雄，陈荟郦，等.显微镜下行孔源性视网膜脱离外路手术放液与否的临床观察［J］.广东医学院学报，2013，31(2):159～161.

［4］ 罗宏志，何琳霞，唐鹏钧.电凝和冷穿刺放液在孔源性视网膜脱离治疗中的临床应用［J］.赣南医学院学报，2008，28(3):398～399.