赵 谦，王春萍＊＊，黄善柳

(1.湖北省襄阳市中心医院，湖北 襄阳 441021 2.南华大学附属第二医院骨外科，湖南 衡阳 421001)

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折，高发于老年患者，大多数髋部骨折为 A2、A3型不稳定骨折［1］。因该类骨折多发生于老年患者，且老年股骨粗隆间骨折患者多伴有不同程度的慢性疾病，治疗较为棘手［2］。因此，对此类骨折的患者选择适宜的治疗方式极为重要。目前用于股骨粗隆间骨折治疗的方案主要有手术及保守治疗两类，保守治疗患者需长时间卧床，又因该类骨折多见于中老年，极易诱发严重并发症，致残、病死率极高。有研究统计［3］，采用保守牵引方案治疗的股骨粗隆间骨折患者死亡率可高达34.6%，而手术治疗仅17.5%，远低于保守治疗。因此，股骨粗隆间骨折后积极有效的手术内固定治疗，已成为国内外学者的共识［4］。股骨近端防旋转髓内钉(PFNA)与近年来应用于临床治疗股骨粗隆间骨折，因其创伤小，操作简单，固定可靠，已广泛应用股骨粗隆间骨折的治疗［5］。为观察PFNA对不稳定股骨粗隆间骨折的治疗效果及安全性，选取2012年4月至2014年1月间收治的稳定型股骨粗隆间骨折患者，采用PFNA治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2012年4月至2014年1月间收治的66例稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中女39例，男27例，年龄 66～82 岁，平均 75.4±4.6 岁，所有患者全部为闭合损伤，均有明确外伤史，入院经X线和/或CT明确诊断。致使原因:车祸22例，摔伤44例。所有患者治疗前均经影像学检查确诊为不稳定型骨折，受伤前同侧膝、髋、踝关节活动正常，无合并同侧股骨颈及其它部位骨折。AO分型A2型56例，A3型10例。其中合并糖尿病、高血压17例，冠心病支12例。排除术前存在严重的骨关节疾患、影响行走能力者;排除重要器官功能障碍不能耐受手术及稳定型股骨粗隆间骨折患者。

1.2 方法:66例患者随机分为观察组38例，对照组28例，两组患者性别、年龄、AO分型等一般资料比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者入院后均给予下肢支具制动或患肢皮肤牵引，积极治疗并发症，术前30min预防性应用抗生素。观察组采用PFNA内固定治疗，方法:患者平卧位，牵引架固定患肢，外展30度进行牵引，然后内收15度内旋进行骨折复位，X线检查明确骨折复位;常规术区皮肤消毒，于大粗隆处作长约5cm切口，逐层分离皮肤组织、肌肉，于大粗隆顶点钻开皮质骨，置入导针定位，X线示导针位置准确，进行扩髓;扩髓完成插入髓内主钉，取出导针;通过瞄准系统将一枚导针置入股骨颈，沿导针钻开股骨近端外侧皮质，近端锁钉至股骨头软骨下1cm打入螺旋刀片，锁定;再沿瞄准系统远端置入远端锁钉，X线示髓内钉位置良好，即可放置引流管，关闭切口。对照组患者采用ALP内固定治疗，方法:患者取仰卧位，全麻，取大腿近端外侧切口，骨折部位暴露后，复位骨折，复位后于股骨大粗隆与股骨干的外侧贴附解剖钢板，三爪固定器临时固定，颈干角及前倾角确定后，在钢板近端固定螺孔钻入克氏针固定，拔出克氏针，X线复位满意后，采用皮质骨螺钉固定骨折远端;观察患肢活动满意后，放置引流，闭合切口。两组患者术后均应用低分子肝素钠预防深静脉血栓形成，术后48h拔除引流管，指导患者进行系统的术后康复训练。

1.3 观察项目:对比两组患者术中情况、术后情况及骨折愈合时间，并对患者进行1年回访，观察其髋关节功能Harris评分改善，疗效标准并依据Harris评分制定:痊愈:Harris评分≥90分，无跛行，屈髋正常;显效:Harris评分80～89分，无疼痛，屈髋轻微受限;有效:Harris评分70～79分，轻度疼痛，轻微跛行;无效:Harris评分＜70分，疼痛、跛行明显。

1.4 统计学处理:本研究所得数据采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用(±s)表示，进行t检验，计数资料采用率(%)表示，进行 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后及骨折愈合时间比较:观察组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地负重时间及骨折愈合时间均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，结果见表1。

表1 两组患者术中术后及骨折愈合时间比较

2.2 术后并发症比较:观察组术后无髋内翻、内固定物松动患者发生，对照组有1例(3.6%)患者发生内固定物松动，发生髋内翻2例(7.1%)，观察组术后并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 随访疗效对比:观察患者1年随访总显效率为94.7%，对照组为92.9%，两组患者随访总有效率比较无统计学差异(P＞0.05)，结果见表 2。

表2 两组患者随访1年疗效对比 n(%)

3 讨论

股骨粗隆间主要由骨密质构成，是指股骨颈到股骨干的过渡区域，可以传递和分散压力。股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，是临床常见的上髋部骨折，占髋部骨折的45%，约40%属于不稳定骨折，是引起患肢功能障碍及患者死亡的主要原因。股骨粗隆间骨折多发生于中老年人，因这类人群多合并不同程度的慢性疾病，若采用保守治疗，长时间的卧床，可导致患者抵抗力下降，引起严重并发症。临床上对于可耐受手术内固定治疗的患者积极采取手术治疗，基本成为临床共识。

PFNA是近年来应用于临床的新型内固定方式，治疗股骨粗隆间骨折取得良好的效果。

本研究选用PFNA及ALP对不稳定型股骨粗隆间骨折进行治疗，以观察两种内固定方式的疗效及安全性。研究结果显示，观察组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、术后下地负重时间及骨折愈合时间均显著低于对照组(P＜0.05);其原因为:PFNA为微创手术，手术时间短，术中仅需打开外侧皮质，显著减轻手术对髓腔血管及骨膜的破坏，并且充分利用骨折周围软组织的夹板作用对复位骨折碎片，缩短骨折愈合时间，大大降低了手术的风险。本研究中，观察组术后内固定物松动及无髋内翻患者发生，对照组发生内固定物松动1例(4.6%)，髋内翻2例(7.1%);其原因为:PFNA术螺旋刀片打入后，被压紧的松质骨能为刀片提供良好锚合力，提高其稳定性，有效地防止旋转和塌陷，与ALP相比，抗拔除力明显提高，可有效预防内固定物松动及髋内翻现象发生，既加强了内固定物的生物力学稳定，又保持了AO坚强固定的理念，对患者术后恢复及预后术后并发症的发生作用显著。另外，本研究中两组患者术后随访1年髋关节功能Harris评分总显效率比较无统计学差异(P＞0.05)，且均无无效患者，表明两组内固定方式治疗不稳定型股骨粗隆间骨折疗效显著。

本研究结果显示，两种内固定方案均可有效治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，但PFNA手术用时少，对患者创伤小，术后恢复时间快，加之术后并发症少，对年龄较大、不能耐受较长时间手术、身体状况较差的患者，应优先考虑使用。

［1］ 甄平，李旭升，田琦，等.生物型假体人工髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的股骨距重建［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2):104～106.

［2］ 林晓毅，袁华澄，游戊己.DHS LPFP PFN和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(10):878～880.

［3］ 何正华，胡阿威，夏春明，等.股骨近端解剖型锁定钢板在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):316～317.

［4］ 王亚斌，周正明，张海林，等.三种不同金属植入体髓外置入内固定老年股骨转子间骨折的力学特点［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(52):9849～9852.

［5］ 朱海明.不同手术方式对股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.临床和实验医学杂志，2009，8(3):47～48