李晓荣，夏中友，全白春，伍季

(1.南充市身心医院外科，四川 南充 637700;2.南充市中心医院泌尿外科，四川 南充 637000)

随着泌尿外科微创技术的不断发展，经皮肾镜碎石取石术(percutanous nephrolithotomy，PCNL)已成为上尿路结石的主要治疗方法之一。由于其创伤小、恢复快、结石取净率高，已被患者和临床医生广泛认可，但出血是该术式最常见的并发症之一［1－2］。我院自2013年1月至2014年12月期间共有85例患者接受了经皮肾镜钬激光碎石取石术，其中12例患者术中及术后出现了较严重出血，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例PCNL术患者，男性7例，女性5例，年龄28～71岁，平均年龄(41±3.2)岁;术前均行B超、KUB+IVP或CTU等检查。其中单纯性肾盏结石1例，无积水肾盂结石3例，肾盂切开取石术后复发结石2例，鹿角形结石2例，结石直径为16～32 mm，平均25.3 mm。2例鹿角形结石采用2通道取石，合并高血压、糖尿病者4例，合并尿路感染3例，伴肾重度积水1例。

1.2 治疗方法

患者均采用全麻或硬膜外麻醉，取截石位联合俯卧位，先用输尿管镜逆行向患侧输尿管留置F5输尿管导管。后改俯卧位，患者腹部垫高，在超声定位引导下以18G穿刺针穿刺，通常取11肋间或12肋下与腋后线交点为穿刺点，当穿刺成功时，可见尿液溢出，将斑马导丝通过穿刺针鞘置入集合系统。切开皮肤约0.5 cm，退出穿刺针鞘，筋膜扩张器沿导丝扩张，由8 F起渐次扩至F20，将F20Peel-away鞘推入肾集合系统，Wolf F8.0/9.8输尿管镜进入寻找结石，用钬激光碎石。

1.3 出血的判断

术中出血判断:术中可直接观察扩张鞘中灌注液的颜色及尿管引流液颜色，表现为冲洗液呈鲜红色，予以F20肾筋膜扩张器阻塞peel-away鞘观察5～10 min，退出20F肾筋膜扩张器后仍继续出血，重复2～3次后无好转。

术后继发性出血判断:术后可根据肾造瘘管及尿管引流液的颜色予以判断，主要表现为肾造瘘管及尿管持续引流出鲜红色血性液体，夹闭肾造瘘管后尿管引流液仍为鲜红色，血常规提示血红蛋白进行性下降［3］。

2 出血原因及处理

本组病例中7例发生于术中，其中肾盂切开取石术后复发结石2例、肾鹿角型结石2例、无积水肾盂结石2例、单纯性肾盏结石1例，出血原因分别为peel-away鞘未进入肾集合系统2例、取石过程中肾实质撕裂3例、建立皮肾通道时穿刺点选择不当1例、单纯性肾盏结石建立皮肾通道时通道丢失出现出血1例。peel-away鞘未进入肾集合系统患者调整peel-away鞘深度，出血停止继续手术，肾实质撕裂患者予以F20肾筋膜扩张器阻塞peel-away鞘观察5～10 min，2例出血好转继续取石，1例退出肾筋膜扩张器后仍继续出血，重复2～3次后无好转，及时终止手术，安放肾造瘘管改二期手术取石;穿刺点选择不当和建立皮肾通道时通道丢失出现出血患者及时安放肾造瘘管压迫止血，重新定位穿刺建立皮肾通道继续取石。

本组病例中5例发生于术后，其中无积水肾盂结石伴感染2例，鹿角型结石合并高血压1例，合并糖尿病1例，肾结石合并肾重度积水1例，均予以夹闭肾造瘘管，同时严格卧床休息，给予止血、抗感染、更换三腔尿管持续膀胱冲洗等处理，其中3例患者经处理后病情逐渐好转，出血停止，治愈出院;2例患者经上述处理及输血后Hb呈进行性下降，血尿无缓解，及时转上级医院予以超选择性肾动脉栓塞治疗，治愈出院。

3 讨论

随着泌尿外科微创技术的不断提高及完善，经皮肾镜取石术因其创伤小、安全性高、术后恢复快等优点已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的重要手段，但出血仍是经皮肾镜取石术常见而且重要的并发症之一［4］。本组病例中7例发生术中出血，出血主要原因分别为peel-away鞘未进入肾集合系统、处理肾前组盏结石时出现出血、建立皮肾通道时穿刺点选择不当、单纯性肾盏结石建立皮肾通道时通道丢失出现出血，与李卫兵等的经验总结相类似［5］。

PCNL术中建立皮肾通道时为避免对侧肾实质穿通伤，应掌握“宁浅勿深”原则，但同时可能出现peel-away鞘未能进入肾集合系统，导致肾实质不能压迫止血而出现术中大量出血，因此建立皮肾通道后如出现大量出血应首先尽快明确peel-away鞘是否进入肾集合系统，本组病例中发生peel-away鞘未进入肾集合系统2例，经调整peel-away鞘深度后出血停止继续手术;其次在建立皮肾通道时穿刺点选择不当、通道丢失也可导致出现大量出血，本组病例中1例单纯性肾盏结石由于B超定位不准确出现穿刺点选择不当导致大量出血，1例无积水肾结石由于斑马导丝导置入过少，深筋膜扩张器扩张时导丝移位导致皮肾通道丢失出现大量出血。取石过程中出现大量出血原因常常由于肾实质撕裂伤所致，本组3例分别发生于肾盂切开取石术后复发结石、肾鹿角型结石、无积水肾盂结石病例中。曾行开放取石术患者由于肾周粘连，肾脏相对较固定，取石过程中肾脏不能随镜体摆动，容易造成肾实质撕裂;鹿角型结石在处理肾盏结石时由于镜体摆动角度较大以及无积水肾盂结石由于肾实质较厚容易造成肾实质撕裂，从而导致术中大量出血，此类患者在术中应小心仔细操作，避免出现肾实质撕裂。

PCNL术后继发性出血原因相对较复杂，Mehmet等研究表明，术中盲目进行反复穿刺、筋膜扩张器扩建通道时用力过度或是深度过深、在手术视野不清晰的情况下盲目进行操作、进行碎石时振幅过大等均是导致术后出血的原因［6］，但其他因素包括患者术前有高血压、糖尿病、凝血功能障碍、合并尿路感染等可能加重术后出血的发生。本组5例PNCL术后出血患者中，无积水肾盂结石伴感染2例、鹿角型结石合并高血压1例、合并糖尿病1例、肾结石合并肾重度积水1例，感染、糖尿病、高血压均是导致术后继发性出血的重要影响因素，其中1例肾结石合并肾重度积水患者术后出现继发姓出血，分析其原因由于重度肾积水肾皮质明显变薄，肾造瘘管过细导致肾实质穿刺口压迫不佳出现出血，因此肾结石合并感染、糖尿病、高血压应积极抗感染治疗，控制血糖和血压，肾重度积水患者使用较粗的肾造瘘管压迫止血，以避免术后发生较大出血。

术中出血的处理需根据出血量的多少决定，出血量较少时，可用F20筋膜扩张器阻塞或关闭Peel-away鞘5～10 min，退出肾筋膜扩张器后出血停止后继续手术，如重复2～3次后无好转，应及时终止手术，安放肾造瘘管改二期手术取石［7］，本组病例中术中出血量较大，有2例及时终止手术。术后继发性出血应关闭肾造瘘管、绝对卧床休息，积极抗感染治疗，合并高血压或糖尿病应控制血糖和血压，经积极处理后出血无缓解，Hb呈进行性下降，应及时行超选择性肾动脉栓塞治疗［8］，因此开展PCNL应以成熟的血管介入治疗技术为支撑，从而保障患者安全。

综上所述，经皮肾镜取石术出血受多种因素影响，充分的术前准备和术中准确、仔细的操作能有效减少出血的发生，如发生严重出血，应及时做出准确判断及予以相应治疗，保障病人的安全。其次，基层医院开展经皮肾镜取石术应根据患者的具体病情、医院的设备及技术条件和手术者掌握技术的熟练程度对肾结石患者制定个体化的治疗方案。

［1］张春明，刘振华.经皮肾镜碎石术并发出血9例报告［J］.实用临床医学，2011，7(12):57 －58.

［2］李为兵.经皮肾碎石取石术并发症及其防治［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33(1):10 －12.

［3］李云祥，张宗平，王安果，等.经皮肾取石术出血量的相关因素分析［J/CD］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(1):37－40.

［4］梁卓寅，曾国华，吴文起，等.经皮肾穿刺术后出血原因和介入栓塞治疗［J］.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2007，1(2):81－83.

［5］冷远景，陈捷，王共先.PCNL术肾出血的防治进展［J］.临床泌尿外科杂志，2011，4(26):312 －314.

［6］Diri MA，Bacolu M，Karak T，et al.Percutaneous nephrolithotomy in supine position:first series in Turkey［J］.Turkish Journal of U-rology，2011，37(3).

［7］黄宗谋，温天奋，植奇明，等.MPCNL术并发出血的原因及防治［J］.中国当代医药，2010，17(13):37 －39.

［8］Shalaby MM，Abdalla MA，Aboul-Ella HA，et al.Single puncture percutaneous nephrolithomy for management of complex renal stones［J］.BMCRes Notes，2009，62(2):1 － 5.