夏小军，段 赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

中医药治疗骨髓异常增生综合征的思路与方法

夏小军，段 赟

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

骨髓异常增生综合征病因有内因、外因、不内外因三端。内因为先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，或后天调养失宜，脏腑气血亏虚；外因为邪毒乘虚侵袭，伤及气血骨髓；不内外因为理化药毒伤体，邪毒直中骨髓。发病机理为邪毒伤及骨髓，血液生化乏源，脏腑失其滋养，气血阴阳失调，各种变证丛生。根据其发病特点，临床特征及病机的演变，结合现代医学分型及实验检查，本病可分为初、中、末3期进行辨证，并分别选用自拟虚劳系列方进行治疗。

骨髓异常增生综合征；治疗思路；虚劳系列方

骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组异质性后天性克隆型疾病，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血以及恶性转化危险性增高［1］。该病主要临床表现为贫血、感染和出血，可伴有肝脾肿大［2］。中医学对本病虽无专门论述，但依据其临床表现及证候演变，可归属于“虚劳”“髓劳”等范畴。目前常用的药物尚不能治愈本病，大量临床实践证明，以中医药为主治疗本病，可改善临床症状、提高生活质量及延缓其转化为白血病，疗效确切［3］。

1 病因病机

MDS之病因，有内因、外因、不内外因三端。内因为先天禀赋不足，邪毒内蕴骨髓，或后天调养失宜，脏腑气血亏虚；外因为邪毒乘虚侵袭，伤及气血骨髓；不内外因为理化药毒伤体，邪毒直中骨髓。其发病机理为邪毒伤及骨髓，血液生化乏源，脏腑失其滋养，气血阴阳失调，各种变证丛生。或因阴精受损，内热熏蒸，灼伤脉络，迫血妄行，加之病久耗气伤血，血失统摄，形成各种出血；或因正气虚弱，卫外不固，六淫或疫毒之邪外感，营血热炽而见高热持久不退；或因热灼津液，煎熬为痰，病程日久，气血更虚，因虚生瘀，痰瘀互结，脉络瘀阻，形成癥块或瘰疬痰核。

1.1 先天禀赋不足，邪毒自内而生 肾为先天之本，精血之脏，血之源头，藏精而主骨生髓；精能生髓，髓可化血，精髓乃血液生化之源。父母罹患疾病，精血亏虚，六淫或疫毒之邪外袭，遗毒于胎；或孕妇失于调摄，恣食辛辣炙煿及肥甘厚味，或乱服药石，或郁怒悲思过度，五志化火，皆致邪毒自内而生，变生胎毒，遗于胎儿，传于下代，蕴而待发。致生之后，及至长大，或因劳倦过度，或因情志不舒，或因外邪感触，乃发本病。尤其是年高之人，肾精亏虚，气血不足，卫外力弱，阴阳失调，则更易罹患此病。

1.2 后天调养失宜，邪毒乘虚侵袭 脾胃为后天之本，气血生化之源。后天饮食失调，生血原料匮乏；或患脾胃疾病，久病缠绵未愈；或操劳过度，劳伤心脾；或情志不畅，肝气犯脾，皆可损伤中焦脾胃，生化乏源，气血更虚，而致本病发作，或使病情加剧。亦可因调摄不固，六淫或疫毒之邪外袭；或久居有毒环境，或常触有害物品，或乱服毒性药物，均可使邪毒直中骨髓，波及气血，殃及五脏，因时日久，亦可引起或诱发本病。

2 病性病期

MDS主要致病因素为邪毒，五脏六腑气血亏虚是发病的基础；主要病变部位在骨髓，波及气血，涉及五脏六腑。MDS疾病性质属于本虚标实、虚实夹杂，邪毒之邪实及血虚之正虚贯穿于疾病始末；瘀血作为一种病理产物，亦可见于整个疾病过程中。本病之本虚中又有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，更有气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳虚血脱之别，但以血虚为主；邪实中又有邪毒、热毒、瘀血、痰浊之分，更有毒热蕴结、毒夹瘀血、瘀而化热、痰瘀交阻等变证，但以邪毒为主，瘀血次之。

本病经治疗后，邪毒由盛转衰，正气渐复，病情可以缓解；但由于邪毒未尽，当正气内虚时，常可复发，反复发作，则易发生多种变证。根据细胞形态学特点，FAB协作组将MDS分为5个亚型［4］：1)难治性贫血(RA)；2)难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多(RARS)；3)难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)；4)转变中的难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB-t)；5)慢性粒单核细胞白血病(CMML)。

由于MDS临床症状复杂，截至目前，中医对其辨证分型尚未取得统一，但根据其发病特点，临床特征及病机的演变，结合现代医学分型及实验检查所见，本病可分为初期、中期、末期3期进行辨证论治。

2.1 初期 起病多缓慢，大多数以乏力气短、头晕心悸、面色苍白等气血两虚症状而就诊。询问病史，约有半数以上出现上述症状已达1年以上，且乏力气怯之气虚症状最早出现，继之出现头晕、心悸、面色苍白诸症，且常易伴发热、咳嗽等外感症状，少数可伴有不同程度的出血。疾病初期，当以正虚为主；正虚之中，又以气虚为先，特别是缘先天禀赋不足所致者，其气虚之象更明显。气虚日久，则血无气以生，故血随之而虚，而呈气血两虚。由此可见，此期之本虚，多有由气虚→血虚→气血两虚的演变过程，但诸虚之象多不显著。

由于本病具有先天不足，邪毒内生，蕴而待发；或后天失养，邪毒侵袭，或邪毒直中等特点，故疾病初起，即有邪毒，但多不明显。又因其起病缓慢，因虚生瘀，故作为标实之瘀血，在此期亦可出现，但亦不明显。此期主要表现为邪毒内蕴，气血亏虚，以虚为主，虚中夹实。病情特点是正虚邪不盛，多见于RA及RARS型。

2.2 中期 随着MDS病情的发展，疾病中期，其邪正交争、虚实夹杂之征象更加明显。一方面，由于机体正气虚弱，气血不足，正不胜邪，致使邪毒蕴而发作；卫外不固，易使邪毒有可乘之机，或外袭，或直中，而使邪毒更著，疾病加重。另一方面，由于邪毒或蕴而发作，或外袭，或直中，直接损伤骨髓，耗气伤血，致使脏腑气血更虚，五脏阴阳虚损，虚象更显。此期之本虚，多有气血两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚→阴阳两虚的演变过程。其阴虚多与肝、肾两脏有关；阳虚主要表现在脾肾两脏；而阴阳两虚则涉及五脏六腑。此期主要表现为邪毒已盛，脏腑阴阳气血亏虚，虚实夹杂。病情特点是正虚邪实，多见于RA、RARS及RAEB型。

2.3 末期 由于失治误治等因素，致使MDS病情进一步发展，疾病后期，邪毒更加炽盛，气血生化之源枯竭，脏腑阴阳虚衰，在阴阳两虚的基础上，又会出现阳微阴竭、亡阴之阳等危候，以及毒热蕴结、热迫血行、痰瘀交阻等诸多变证。此期主要表现为邪毒炽盛，气血阴阳衰竭，且虚无纯虚，实无纯实。病情特点是正衰邪炽，多见于RAEB及RAEB-t型，以及其他各型有严重合并症者。

3 辨证论治

3.1 初期——邪毒内蕴，气血亏虚 此期病情相对轻浅，经合理治疗，常可有效控制病情。症状：以气虚为主者，多见神疲乏力，呼吸气短，言语低微，少气懒言，纳谷少馨，或见面色白光白，头晕目眩，心悸自汗，舌质淡，边有齿痕，脉虚细无力。以血虚为主者，多见面色无华或萎黄，口唇爪甲色淡，头晕目眩，心悸，失眠，手足发麻，女子月经量少、延期，甚则经闭，舌质淡，脉沉细无力。兼见以上两种症状者，则为气血两虚。病机分析：先天禀赋不足，精血亏虚，元气虚弱，邪毒自内而生，蕴而待发，损伤气机，气虚日久，生血无力，而致气血两虚；后天调养失宜，邪毒乘虚侵袭，或直中骨髓，耗气伤血，波及脏腑，脾胃受损，气血生化乏源，致使气血两虚之证加重而彰显。治法：以扶正为主，兼清邪毒。用补气养血，清热解毒之法。方用虚劳补血解毒汤：黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，熟地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，阿胶(烊化)10 g，鸡血藤10 g，大青叶15 g，墓头回15 g，白花蛇舌草15 g，龙葵10 g，炙甘草10 g。方中黄芪补气以生血；当归、熟地黄、白芍、阿胶滋补阴血；鸡血藤、川芎补血活血，生新防瘀；党参、茯苓、炒白术健脾益气；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炙甘草健脾和中，使补而不滞。诸药合用，祛邪不伤正，扶正不碍邪，补血不留瘀。加减：若瘀血征象明显时，则以赤芍易白芍，并可选用当归尾以补血活血，酌加丹参、莪术以加强活血化瘀；兼见出血明显者，去川芎，加仙鹤草、旱莲草、紫草以凉血止血；兼发热咳嗽者，加金银花、连翘、生石膏、竹沥以清热解毒，清泄肺热。

按 此期若单用补血，则取效不显；若合以补气生血之品，则取效明显，且补气宜在补血之先。方中黄芪用量宜大，以无形生有形。纯用补益气血，则易助长邪毒。故须在补气养血的基础上适当加用清热解毒之品，方中大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵四味，经多年观察，用治血病之邪毒效显，故多用之。

3.2 中期——邪毒已盛，阴阳亏虚 此期病情相对较重，经有效治疗，疾病可获好转，多能回转至气血两虚阶段；亦可减少或延缓恶化。某些情况下还应配合西药治疗。

3.2.1 邪毒已盛，肝肾阴虚 症状：面色萎黄或白光白，唇甲色淡，头晕目眩，心悸气短，倦怠乏力，腰膝痠软，少寐多梦，颧红咽干，五心烦热，低热盗汗，或腹部癥块，或颈旁瘰疬，或伴肌衄、齿衄、鼻衄，舌尖红，苔少，脉细数。病机分析：邪毒内蕴骨髓日久，或邪毒外袭或直中，耗伤精血，气血更虚，阴精亏耗，脏腑虚损，肝肾阴虚，内热熏蒸，或虚火上炎，迫血妄行；或久虚则瘀，瘀血阻滞，结于胁下；或痰瘀互结，聚于颈旁，致生斯证。治法：扶正祛邪，标本同治。用滋补肝肾，清热解毒之法。方用虚劳滋阴解毒汤：生晒参(另煎)15 g，山茱萸30g，当归10g，熟地黄15g，醋炙鳖甲(先煎)10g，枸杞子10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，阿胶(烊化)10 g，炒白术10 g，大青叶20 g，墓头回20 g，白花蛇舌草20 g，龙葵15 g，炙甘草10 g。方中生晒参益气养阴；山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草补益肝肾之阴以养血；醋炙鳖甲滋阴潜阳，软坚散结；熟地黄降相火，益精血；当归、阿胶滋补阴血；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炒白术、炙甘草健脾益气和中。诸药合用，滋阴而不滋腻，寒凉不伤脾胃。加减：若发热甚者，加生石膏、知母、栀子、黄芩以加强清热解毒；出血明显者，加仙鹤草、牡丹皮、赤芍以凉血止血；腹部癥块及颈旁瘰疬明显者，加生牡蛎、莪术、夏枯草以化痰活血，软坚散结。

按 此期若一味滋阴，则易助邪为患；盲目清热解毒，则有伤正之虞。故宜祛邪扶正并用。方中大剂山茱萸填精补髓，以滋化源；选用益气养阴见长的生晒参，以补气生血，补而不燥；且清热解毒之品用量宜大，以控病势。3.2.2 邪毒已盛，脾肾阳虚 症状：面色白光白无华，形寒肢冷，心悸气短，头晕乏力，腰膝痠软，小便清长，大便溏薄，男子遗精、阳痿，女子月经量少或不调，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。病机分析：邪毒入体，病程日久，气血更伤，阴病及阳；脾阳虚则不能运化，致使气血更虚；气不足而阳继虚，阳虚生内寒；肾阳虚而上不能蒸煦脾阳，致令脾阳虚而健运失职，终致脾肾阳虚。治法：扶正祛邪，标本同治。用温肾健脾，清热解毒之法。方用虚劳温阳解毒汤。药物组成：红参(另煎)10 g，鸡血藤30 g，当归10 g，熟地黄15 g，鹿角胶(烊化)10 g，炙附子(先煎)10 g，肉桂10 g，菟丝子15 g，肉苁蓉15 g，山茱萸10 g，大青叶20 g，墓头回20 g，白花蛇舌草20 g，龙葵10 g，炙甘草10 g。方中红参大补元气，复脉固脱，益气摄血；鸡血藤补血活血；鹿角胶、肉苁蓉温补肾阳，补益精血；炙附子、肉桂补火回阳，引火归元；菟丝子补阳益阴；当归、熟地黄、山茱萸养血滋阴，以阴中求阳；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热解毒，凉血止血；炙甘草益气和中。诸药合用，补阳而不燥，苦寒不伤中。加减：邪毒较盛者，加莪术、半枝莲、虎杖、金银花以加强清热解毒；兼见出血者，加仙鹤草、旱莲草、紫草、茜草以凉血止血；胁下痞块者，加醋炙鳖甲、生牡蛎、夏枯草以化痰活血，软坚散结。

按 此期若一味补阳，一则易助火势，恐有出血之虞；二则更耗阴血，易致阴阳两虚，出现危候。故宜酌加滋阴养血之品，以阴中求阳。方中鸡血藤苦甘性温，既能活血，又能补血，补血而不留瘀，故用量宜大；红参既补元气，又能固脱，更能防止出血；再加大剂清热解毒之品，以攻补兼施。

3.3 末期——邪毒炽盛，脏腑虚衰 此期病情危重，并发症多，部分患者经及时合理的治疗，可回转至肝肾阴虚或脾肾阳虚阶段，但多数患者仍需配合以西医之抗感染、输血及对症支持治疗［5］，甚至化疗，方可逆转病势。

3.3.1 邪毒炽盛，营血热燔 症状：壮热，烦渴，喜冷饮，热不为汗解，头痛头晕，形体憔悴，气短懒言，或兼口舌生疮，咽痛音哑，肛周疼痛，便秘溲赤，脘腹胀满，或有衄血、尿血、便血，甚者神昏谵语，舌质偏红或红绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大或弦滑而数。病机分析：病至末期，邪毒炽盛，气血更耗，脏腑虚损，卫外不固，外邪或疫毒之邪入侵，营血热燔，则壮热不退，且不为汗解；热毒内攻，则咽痛音哑，肛周疼痛，便秘溲赤；热迫血行，则出血、神昏等变证丛生。治法：以祛邪为主，兼用扶正。用清热败毒，凉血养阴之法。方药：虚劳败毒清热汤：水牛角(先煎)30 g，生石膏(先煎)30 g，知母20 g，生地黄20 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，连翘15 g，栀子10 g，黄芩10 g，紫草15 g，大青叶20 g，墓头回20 g，白花蛇舌草20 g，龙葵10 g，甘草10 g。方中水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草清营凉血；生石膏、知母清热养阴；连翘、栀子、黄芩泻火解毒；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热败毒，凉血止血；甘草解毒和中。加减：出血甚者，另吞服三七粉或中成药云南白药以加强止血；神昏谵语者，可选择应用中成药“凉开三宝”，以开窍醒神。

按 MDS之发热，可见于疾病任何一期，多缘邪毒伤髓，化热生火；或耗气伤血，卫外不固，时邪外袭，正邪相争所致。特别是病至晚期者，多见邪热鸱张而壮热不退，若不及时救治，往往危及生命。此期虽五脏阴阳气血虚衰，但因邪毒鸱张，营血热燔，病势较急，故宜以祛邪为主，急则治其标，待热退身凉之后，再用扶正祛邪。方中水牛角、生石膏用量宜大，以气营两清，凉血救阴。

3.3.2 邪毒炽盛，痰瘀互结 症状：面色萎黄，头晕眼花，心悸失眠，乏力气短，消瘦纳差，或颈旁、腋下、胯腹等处瘰疬痰核，或胁下痞块坚硬胀满，或胸闷骨痛如针刺，或伴鼻衄、肌衄，舌质黯淡，或有瘀点瘀斑，苔厚腻，脉细涩。病机分析：气血虚弱之体，邪毒内蕴日久，势必化热生火，热灼津液，煎熬为痰；病程日久，毒蕴血瘀，因虚生瘀，痰瘀交阻，或滞于胸部、胁下，或结于颈旁、腋下、胯腹，乃发痞块或瘰疬痰核。治法：祛邪扶正，标本同治。用清热败毒，化痰活血之法。方用虚劳败毒消癥汤。药物组成：醋炙鳖甲(先煎)15 g，生牡蛎(先煎) 20g，丹参20g，黄芪20g，当归尾15g，桃仁10g，红花10 g，莪术10 g，夏枯草15 g，鸡血藤10 g，大青叶20 g，白花蛇舌草20 g，墓头回20 g，龙葵15 g，甘草10 g。方中醋炙鳖甲软坚散结；生牡蛎、夏枯草化痰软坚；黄芪益气生血；丹参、当归尾、鸡血藤活血养血；桃红、红花、莪术活血化瘀；大青叶、墓头回、白花蛇舌草、龙葵清热败毒，凉血止血；甘草解毒和中。加减：若出血症状明显时，加仙鹤草、旱莲草、紫草以凉血止血；伴发热者，加生石膏、知母、水牛角以养阴清热凉血；亦可加服中成药鳖甲煎丸(《金匮要略》方)。

按 痰瘀互结可见于疾病任何一期，但以末期最为多见，症状亦重。故无论何期，若有痰瘀互结征象时，均可以本方加减化裁。由于病至末期，邪毒炽盛，五脏虚衰，故治疗时应标本兼顾，祛邪扶正，而不能一味祛邪，以防更伤气血。方中醋炙鳖甲、生牡蛎、丹参3药用量宜大，以祛瘀化痰，软坚消癥。

3.3.3 脏腑虚衰，血不循经 症状：面色萎黄或白光白，形体憔悴，消瘦乏力，头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，或鼻衄、肌衄，或吐血，或尿血、便血，妇人月经量多，甚或崩漏不止，舌质淡，苔薄，脉细弱。病机分析：病至末期，邪毒炽盛，五脏虚极，气虚无力统血，阳虚无力固摄，或阴虚火旺，热迫血行，均可引发出血，或使原有出血症状加重，甚至出现阳虚血脱等危候。治法：以扶正为主，兼用祛邪。用益气养血，凉血止血之法。方药：虚劳败毒摄血汤。药物组成：黄芪30 g，当归20 g，党参20 g，阿胶(烊化)10 g，山茱萸10 g，三七粉(冲服)3 g，仙鹤草20g，生地黄15g，鸡血藤10g，大青叶20g，墓头回20 g，白花蛇舌草20 g，龙葵10 g，炙甘草10 g。方药分析：方中黄芪、党参益气补血；当归、阿胶补血止血；仙鹤草、山茱萸收敛止血；生地黄凉血止血；三七粉活血止血；鸡血藤养血活血止血；大青叶、白花蛇舌草、龙葵清热败毒；墓头回清热解毒，凉血止血；炙甘草益气和中。加减：若出血伴发热者，加水牛角、牡丹皮、生石膏以清热泻火，凉血止血；有阴虚火旺之证者，加紫草、旱莲草、龟板胶以滋阴降火止血；瘀血征象明显者，加茜草、赤芍、牡丹皮以化瘀止血。

按 本病之任何一期，均可出现出血，特别是病至晚期，脏腑虚极，血失统摄，往往出血量大，部位多，症状重，故急当以止血为第一要务，血止之后或出血减轻后再治其本。方中黄芪、党参用量宜大，以益气摄血，并防气随血脱。

［1］ 张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:882.

［2］ 邓成珊，周霭祥.当代中西医结合血液病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1997:220-234.

［3］ 夏小军，段赟.中医学对骨髓增生异常综合征的认识及辨治策略［J］.新中医，2013，45(12)：14-16.

［4］ 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007:158.

［5］ 梁曦，王芳，白丽君.裴正学教授中西医结合治疗M D S经验［J］.甘肃中医，2010，23(5)：13-14.

Thinking and Method of TCM in Treating Myelodysplastic Syndrome

XIA Xiaojun,DUAN Yun
Gansu Provincial Cancer Hospital,Lanzhou 730050,China

The causes of myelodysplastic syndrome were internal factor,external factor and neural factor.Internal factor mostly were innate deficiency,pathogenic factor accumulating bone marrow,or improper postnatal recuperation,depletion of visceral Qi and blood;external factor were pathogenic factor invading and hurting Qi,blood and bone marrow;neural factor were pathogenic factor attacking bone marrow directly due to physiochemical reason,medicine or poison hurting healthy Qi.Its pathogenesis were pathogenic factor hurting bone marrow,lack of blood source,viscera failing to nourish,imbalance of Qi-blood and Yin-Yang,therefore,the patterns varied.According to pathogenetic features,clinical features and pathogenesis evolution,combined with the classification of modern medicine and experimental test,myelodysplastic syndrome could be differentiated into primary,moderate and final phases,and treated with series selfmade prescriptions for comsumptive disease respectively.

myelodysplastic syndrome;therapeutic thinking;series prescriptions for consumptive disease

R249.5

A

1004-6852(2015)10-0065-04

2014-12-06

夏小军(1965—)，男，硕士研究生导师，教授，主任医师，享受国务院特殊津贴专家，全国首批优秀中医临床人才，甘肃省名中医。研究方向：血液病的中西医结合诊治。