刘宝厚

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

病位病性辨证法的创立及其实用价值

刘宝厚

兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030

通过对传统8种辨证方法的剖析研究和多年的临证实际应用，创立了“病位病性辨证”法。这一新方法不仅涵盖了传统辨证方法的精髓，而且起到了删繁就简、提纲挈领的效果。对提高中医辨证的准确性、规范性具有重大意义，适用于中医内、外、妇、儿各科临床。

病位辨证；病性辨证；临床意义

辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则和方法，是中医学的特色和优势。传统的辨证方法有六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证、经络辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等8种，给初学中医者造成了不少困惑，亦阻碍了中医学的传承与交流。为此，笔者通过对传统辨证方法的剖析研究和多年的临床辨证实际应用，创立了“病位病性辨证”法［1］，这一新方法不仅涵盖了传统辨证方法的精髓，而且起到了删繁就简，提纲挈领的效果。对提高中医辨证水平具有重大意义，现简述如下，与同道们商榷。

1 对中医八种传统辨证方法的剖析

1.1 六经辨证 六经辨证是东汉张仲景在《素问·热论篇》六经分证理论的基础上，根据外感病的发生发展、证候特点和传变规律创立的，主要适用于外感性疾病。六经，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。从病变部位来看，太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴统属于里。从病变性质来看，凡正盛邪实，为热证、实证者，多属三阳病证；凡正气不足，抗病力衰减，表现为虚寒者，则多属三阴病证。由此可见，六经辨证与八纲辨证、脏腑辨证相结合，辨证才能全面。

1.2 脏腑辨证 肇始于《内经》，发展于唐宋金元时期，它是以中医学的脏象学说为基础，根据脏腑的生理功能、病理变化来判断疾病所在的病变部位的一种辨证方法，是中医辨证体系中的重要内容。主要适用于内、外、妇、儿科疾病，但使用时必须要与八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证相结合，方能辨明疾病的病位和病性。

1.3 八纲辨证 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，称为“八纲”。它源于《内经》，发展于《伤寒论》，成熟于明代张景岳和清代程钟龄《医学心悟》。本法概括性较强，主要用以分析疾病的病变部位和病变性质。如阴、阳、表、里属病位辨证，寒、热、虚、实为病性辨证。临证运用时还必须要与脏腑辨证、气血津液辨证、病因辨证等结合起来，方能使辨证更加具体而明确。例如热证，则应辨明热在气分还是血分，在何脏腑、经络，何种病邪所致等等。

1.4 经络辨证 经络辨证是根据《灵枢·经脉》及《针灸大成》逐渐形成的一种辨证方法。它是根据经络循行的部位、生理功能及其络属关系，用以分析和辨别病症属于何经及何脏腑的一种方法。如肝的经脉绕阴器，经少腹，上行胸胁，故上述部位出现的胀满、疼痛等症状，可考虑定位于足厥阴肝经。这一辨证方法对针灸临床具有重要的实用价值，但内伤杂病亦可应用。

1.5 气血津液辨证 源于《内经》，完善于明代。它是运用脏腑学说中有关气血津液的理论，综合分析临床所见的病证，辨明病位在气分抑或血分，还是气血同病，病性属痰饮还是水湿。运用时必须要与脏腑辨证、八纲辨证、病因辨证相结合，方能使辨证结论准确而具体。

1.6 病因辨证 亦称六淫辨证，源于《内经》，发扬于《金匮》，完善于南宋陈言(无择)。认为“六淫”即风、寒、暑、湿、燥、火。“七情”即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。采取“审证求因”的方法，找出致病的原因和病变性质的一种方法。

1.7 卫气营血辨证 清代叶天士所倡导，适用于外感温热病。他根据温热病发展过程中病变由表入里，由浅入深、由轻而重的传变规律，将其分为卫分、气分、营分、血分4个不同阶段。就病变部位来说，卫分证主表，病在肺与皮毛；气分证主里，病在胸膈、肺、胃、肠、胆等脏腑；营分证是邪热入于心营，病在心和心包；血分证则热已深入肝肾，耗血动血。

1.8 三焦辨证 亦是外感温热病的辨证方法之一。是清代吴塘在卫、气、营、血辨证的基础上，结合三焦部位划分创立的。他将外感热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，并与所属脏腑相结合，阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。

近代医家也相继提出了辨病位、病性的概念及其具体内容，如《秦伯未医文集》列风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血“十四纲要辨证”［2］。《辨证论治研究七讲》认为“第一步为脏腑经络定位诊断，第二步为阴、阳、气、血、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒等定性诊断”［3］；欧阳琦［4］的《中医症证病三联诊疗》将辨证内容分为3型21项，第一型为五气为病共5项；第二型为脏腑主病计10项；第三型为邪留发病有6项；辨病性24项；辨病势7项。黄柄山［5］认为虚证、实证是辨证的核心，具体内容包括气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢共14项；张震［6］的“证候探微”，将辨证内容分为核心证候、病位证候、基础证候三类；柯雪帆［7］主编的《中医辨证学》分为病邪辨证、病性辨证、气血阴阳辨证、病位辨证；朱文锋［8］创立的“证素辨证学”，认为：证素是证的要素，是辨证论治的核心。证素由病位、病性组成。并研制出《证素辨证诊疗软件》。

综上所述，可见传统的8种辨证方法都是在不同的历史时期所形成、发展、完善起来的，从六经辨证的创立到三焦辨证的提出，时间跨度已有2000多年。从三焦辨证的提出至今亦有170多年。足见，辨证论治经历了漫长的历史阶段。

传统的八种辨证方法都是历代医家各自的临床经验总结，有各自不同的适用范围和特点，故显得不全面，临床运用时必需互相补充，非常繁杂，给学习中医造成了不少困惑，严重阻碍了中医学的传承与交流。

近代许多医家亦深感传统的辨证方法过于繁杂，不利于中医学的发展，因此相继提出了一些新的见解，其中方药中、张震、柯雪帆和朱文锋等均提出辨病位、辨病性的概念及其具体内容，足见确定疾病当前阶段的病变部位和病变性质是中医辨证的核心和关键，亦是诸多医家之共识。

2 病位病性辨证法的内容及其临床意义

纵观传统八种辨证方法的核心目的不外是确定疾病的病变部位(病位)和辨明疾病的病变性质(病性)两大要素。如八纲辨证中的阴阳、表里；气血津液辨证中的气、血；脏腑辨证中的肝、心、脾、肺、肾、胆、小肠、胃、大肠、膀胱、脑、女子胞以及12经脉计30项，都属于辨明病变部位的内容，即病位辨证。阴、阳、寒、热(火)、虚(弱、不足)、实(亢盛)、风、痰(饮)、燥、(水)湿、滞、瘀、毒等13项(其中“阴、阳”既属病位辨证，又属病性辨证内容)，都是属于辨别病变性质的内容，即病性辨证。将病位辨证与病性辨证两大要素结合起来，实行“病位病性辨证”法，是对中医传统八种辨证方法的高度整合和升华，起到了删繁就简，提纲挈领的效果，对提高中医辨证水平的准确性、规范性具有重大意义，是中医诊断学的一大创新和发展。

“病位病性辨证”法的内容，涵盖了中医内、外、妇、儿各科临床。目前中医证名虽不统一、规范，但不论哪一种证候，或多脏腑、多经络病证，均可适用病位病性辨证法进行辨证。如：内儿科证候：如气阴两虚证，即病位在气、在阴，病性属虚；肺脾肾阳虚证，即病位在肺气、脾阳(或脾气)、肾阳(或肾气)3脏，病性属虚；肝胆湿热证，即病位在肝、胆，病性属湿+热；心肾不交证，即病位在心、肾二脏，病性属虚实夹杂；肾阳虚水泛证，即病位在肾，病性属阳虚+水泛的虚实夹杂证；风寒袭肺证，即病位在表、在肺，病性为风+寒。风寒表虚证(亦称桂枝汤证)，即病位在表，病性属风+寒+虚；风寒表实证(亦称麻黄汤证)，即病位在表，病性属风+寒+实。外科证候：如毒热壅阻肌肤证，即病位在皮肤(肺主皮毛)，病性属热+毒；皮肤血虚风燥证，即病位在皮肤、血分，病性属(血虚生风)虚+风+燥。妇科证候：冲任不固证，即病位在冲任二脉，病性属虚(不固)；宫胞虚+寒证，即病位在女子胞，病性属虚+寒。

3 病位病性辨证法的实用价值

“病位病性辨证”法涵盖了中医传统八种辨证方法的核心内容，既体现了中医辨证思维方法，又有规律可循，临证时先定病位，后定病性，能提高辨证的准确性、规范性和可重复性，其实用价值是：提纲挈领，准确规范；一种方法，临床通用；易于掌握，便于推广。

案 某患者于近期暴怒之后，出现胃脘胀满，攻撑作痛，连及两胁，食欲不振，嗳气，大便不畅，舌质红，苔薄白，脉弦等证候。根据中医脏腑理论，肝主疏泄，性喜舒展、条达。患者恼怒伤肝，肝气失于疏泄，横逆犯胃，气机不畅，而致胃脘胀满。肝经循行于胁肋，气病游走，故呈攻撑作痛，连及两胁。气机不利，胃失通降，因而胀满、食欲不振、嗳气、大便不畅。患者发病是由于情志不舒所致，故脾虚湿浊不甚，所以舌质红，苔薄白，脉象弦。通过上述分析，患者的病位在肝气、胃，病性属滞，辨证是“肝气犯胃证”。治疗原则：疏肝理气，和胃止痛；方用：柴胡疏肝散加减：柴胡15 g，白芍12 g，陈皮10g，炒枳壳10g，香附子15g，川芎10g，木香10g，延胡索15 g，甘草6 g。这就是辨证论治的全过程，即中医诊疗疾病的原则和方法——理、法、方、药。

“病位病性辨证”法是在中医理论的指导下，综合四诊所收集的临床资料，加以分析、确定疾病的病变部位(病位)和病变性质(病性)的一种方法。所以，中医学理论体系和基本理论，如阴阳五行学说、脏象学说、经络学说、病因学、气血津液理论等是构成病位病性辨证法的理论基础。

确定疾病当前的病位和病性是中医辨证的核心，已成为诸多医家之共识。目前存在的问题是对病位、病性的具体内容(朱氏称为证素)看法尚不完全一致，哪些内容属病位辨证？哪些内容属病性辨证？笔者提出的病位、病性辨证内容各有13项组合内容约160个［1］，而朱文峰［8-9］提出的病位证素有19项，病性证素有31项组合内容约150个。笔者认为，病位、病性的内容不宜过于繁杂，应以既要贯穿中医学理论体系，又能涵盖临床常见证候为原则。中医脏象学说中明确提出五脏与人体形、窍、志、液有密切的联系，如肺在体合皮，其华在毛，开窍于鼻，在志为忧(悲)，在液为涕。所以朱氏所列病位证素中的皮肤／肌肤、肌肉应归入肺、脾(肺合皮毛，脾合肌肉)、筋骨应归入肝、肾(肝合筋，肾合骨)。再如病性证素中所列的暑，应与热相合并，因为暑邪为火热之气所化；再如痰和饮，水和湿，它们都是水液代谢障碍所形成的病理产物，其关系是：湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，其区别仅在于稠浊者为痰，清稀者为饮。所以，痰和饮，水和湿，都应合二为一，不宜单列，以免重复。至于临床少见的一些病证，如气陷、气脱，亡阳、亡阴等，要不要列入病性辨证内容，值得讨论。总之，“证素越少，医生越容易掌握，可操作性越大；证素的组合越多，越能反映病情的繁杂多样性和辨证的灵活性。”［9］笔者非常赞同这一观点。

［1］ 刘宝厚.病位病性辨证精解［M］.北京：人民军医出版社，2013：85-169.

［2］ 秦伯未.秦伯未医文集［M］.北京：人民卫生出版社，1980：185.

［3］ 方药中.辨证研究七讲［M］.北京：人民卫生出版社，1979：101-177.

［4］ 欧阳琦.中医病证症三联诊疗［M］.北京：人民卫生出版社，1998：79-81.

［5］ 黄柄山.中医内伤性疾病辨证规律初探［J］.中医药学报，1982，10(1)：1.

［6］ 张震.证候探微［J］.北京中医学院学报，1984，7(5)：2-7.

［7］ 柯雪帆.中医辨证学［M］.上海：上海中医学院出版社，1987：3-10.

［8］ 朱文锋.证素辨证学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：37-84.

［9］ 朱文锋，晏峻峰.证素辨证新体系的内容及科学意义［J］.医学与哲学，2005，26(1)：69-70.

Establishment of Syndrome Differentiation According to Location and Nature and Its Practical Value

LIU Baohou
Lanzhou University the Second Hospital,Lanzhou 730030,China

By analyzing eight traditional syndrome differentiation methods and practical applications in clinic, the method of"syndrome differentiation according to the location and the nature"was established,and the new method could not only contain the essence of traditional syndrome differentiation method,but also condense and outline eight methods.It was meaningful to improve the accuracy and normalization of TCM syndrome differentiation,which could be used to internal medicine,surgery,gynecology and pediatrics in clinic.

syndromedifferentiationaccordingtothelocation;syndromedifferentiationaccordingtothenature; clinical meaning

R249.5

A

1004-6852(2015)10-0062-03

2015-07-06

刘宝厚(1931—)，男，博士研究生导师，教授，主任医师，甘肃省名中医，享受国务院政府特殊津贴，第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医传承工作室建设项目专家。研究方向：肾脏病的中西医结合诊治。