刘静波

（重庆市涪陵区人民医院内一科 408000）

随着生活水平的提高和渐进老龄化社会，我国脑血管意外的发生率越来越高，急性脑梗死是常见的脑血管疾病，约占脑卒中的60%～80%［1］。其临床症状常因梗死部位的不同而有特异性的表现，但是情绪障碍（如抑郁、焦虑等）和认知障碍是其主要的特征。S m i t h等［2］研究发现脑梗死后患者抑郁的发病率约为20%～50%。同时大约41%～55%的脑梗死患者会发生认知功能的障碍［3］。抑郁和认知功能的障碍都不利于脑梗死后患者的神经功能恢复，降低了患者的生活质量。本文通过对脑梗死患者的抑郁与认知损害程度的分析，比较不同认知程度下的抑郁状况，针对脑梗死后患者研究两者发生的交互影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年4月至2013年4月在本院就诊的30d内新发脑梗死后患者共132例，其中男78例，女54例；年龄47～79岁，平均年龄（67.3±7.6）岁；受教育年限0～19年，平均（9.9±4.1）年。所有患者研究前均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。诊断标准：所有患者均符合全国第4届脑血管学术会议制定的脑梗死诊断标准［4］。采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（t h e n a t i o n a l i n s t i t u t e s o f h e a l t h s t r o k e s c a l e，N I H S S）［5］对神经功能缺损程度进行评估。排除标准：（1）既往有抑郁等精神病病史或者阿尔茨海默病、帕金森病等认知功能障碍的疾病；（2）语言及视听功能障碍者；（3）脑或精神发育障碍、近期有脑外伤及手术史、严重感染、代谢系统疾病、严重肝肾功能障碍、药物乙醇依赖等病史及其他原因引起的不能配合调查者。认知评价：认知程度依照修订的韦氏成人智力量表［6］由医学心理检测的专业人士进行评价，评价时间统一为患者发生脑梗死后3～4周，按照评价得分可以将认知程度分为无认知损害组（大于80分），轻度认知损害组（80～61分）和认知障碍组（小于61分）。132例患者中无认知损害52例，轻度认知损害61例，认知障碍19例，各亚组患者的年龄、性别、受教育情况、N I H S S评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 认知及抑郁状态评估 于脑梗死后3至4周使用蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态量表（MM S E）和剑桥老年认知量表中文版（C AMC O G-C）进行分析。使用老年抑郁量表（G D S）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对受试者的抑郁状况进行分析。

表1 各亚组患者一般资料比较结果（±s）

表1 各亚组患者一般资料比较结果（±s）

项目 无认知损害组（n＝52）轻度认知损害组（n＝61）认知障碍组（n＝19）F/χ2P性别（男/女） 29/22 34/23 15/9 0.227 0.892年龄（岁） 68.2±6.7 67.9±7.1 66.6±6.9 0.211 0.810教育年限（年） 9.8±4.3 10.4±3.9 9.7±3.8 0.344 0.710N I H S S评分（分）6.1±1.6 5.9±1.6 6.0±1.7 0.626 0.532

1.2.2 一般资料评估 对患者的临床资料按照F r a m i n g h a m血管危险因素评分量表［7］进行综合评价。

1.3 统计学处理 采用S P S S 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，两组间比较使用t检验；计数资料采用百分比表示，使用χ2检验；多组间比较采用方差分析。一般资料分析以教育年限为控制变量，对各组的F r a m i n g h a m血管危险因素评分和认知、抑郁评分进行偏相关分析。认知及抑郁状态分析采用协方差分析，研究两者的交互关系，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间及组内F r a m i n g h a m血管危险因素评分和认知及抑郁状态量表评分结果比较 无认知损害组、轻度认知损害组和认知障碍组中F r a m i n g h a m血管危险因素评分结果差异无统计学意义（F＝0.718，P＝0.490）。各组间的F r a m i n g h a m血管危险因素评分和认知及抑郁状态量表评分的偏相关分析显示，血管危险因素评分与认知及抑郁状态量表评分差异也无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组间的Framingham血管危险因素评分和认知及抑郁状态量表评分±s，分）

表2 各组间的Framingham血管危险因素评分和认知及抑郁状态量表评分±s，分）

项目 无认知损害组（n＝52） 轻度认知损害组（n＝61） 认知障碍组（n＝19）F P F r a m i n g h a m血管危险因素评分13.2±4.1 12.8±3.7 13.6±4.4 0.488 0.210蒙特利尔认知评估量表 22.4±1.6 22.1±1.4 20.9±1.3 0.318 0.321MM S E 26.4±1.2 25.7±1.4 22.1±2.3 0.579 0.135C AMC O G-C 89.1±6.9 78.6±7.4 63.9±7.8 0.446 0.238HAMD 3.4±0.6 3.7±0.3 4.7±0.8 0.346 0.308G D S 5.6±2.9 6.2±3.4 7.3±4.0 0.513 0.152

2.2 脑梗死患者的抑郁状态与认知损害程度的相互影响 抑郁程度的主效应在大部分的C AMC O G-C子项中差异有统计学意义（P＜0.05）；而认知损害程度的主效应在所有的C AMC O G-C子项中差异有统计学意义（P＜0.05）并且两者的交互作用在语言、思维和知觉方面的交互作用差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 抑郁患者和非抑郁患者的C AMC O G-C子项得分情况比较

2.3 不同阶段认知损害与抑郁的交互作用的表现 认知程度亚组之间的认知损害程度与抑郁状态的交互作用分析可见，语言和知觉在无认知损害组和轻度认知损害组表现出认知损害和抑郁状态的交互作用（P＜0.05）。而认知障碍组和轻度认知损害组在思维方面表现出明显的认知损害和抑郁状态的交互作用（P＜0.05），见表4。

表4 不同认知程度下抑郁与认知损害程度交互作用分析

3 讨论

既往研究已证实，脑梗死患者的抑郁症状及认知功能障碍的出现都不利于患者的恢复，降低了患者的生活质量［8］。Kw o k等［9］对20例抑郁症患者及34例健康人群进行研究发现，抑郁症患者在信息处理速度和执行功能方面明显弱于健康人群。该研究认为丰富多彩的生活环境可促进大脑皮层的增长，增加脑的重量，相反，不良的社会心理因素则会使局部血流发生低灌注，相关脑区的皮层发生萎缩。本研究进一步了解脑梗死患者的抑郁状态与认知损害之间的关系，为临床合理的预防和治疗提供参考。

刘丹等［10］研究发现，卒中后抑郁患者、卒中患者及正常人MM S E总分分别为（17.42±5.20）分、（21.31±2.32）分和（23.37±10.29）分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见脑卒中可引起抑郁及认知障碍的发生。分析认为由于脑卒中可以严重损伤脑细胞，自由基产生和清除平衡状态受到破坏而引起脑损伤，在缺血损伤的神经元释放的细胞因子激发下，缺血区吞噬细胞明显增加，吞噬细胞既能释放细胞因子、刺激修复过程，又可释放神经毒素杀伤存活神经元。因此增加了发生认知功能障碍的风险。但该研究未对抑郁与认知障碍进行交互作用分析。

本研究进一步对抑郁和认知损害的各个亚组之间的F r a m i n g h a m血管危险因素评分进行比较，结果发现组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。各组内的F r a m i n g h a m血管危险因素评分与认知及抑郁状态量表评分之间也没有明显的相关性，说明血管危险因素与患者的认知损害及抑郁状态无关。C AMC O G-C量表测试包括定向力、语言、计算、注意、思维、执行、知觉、记忆8个方面，该量表受文化水平的影响较小，不产生“地板效应”，是较蒙特利尔认知评估量表、MM S E更敏感的认知功能测试工具。从C AMC O G-C量表的子项的协方差分析看出，抑郁与认知损害程度的主效应的交互作用在语言（F＝6.539，P＝0.002）、思维（F＝3.102，P＝0.049）和知觉（F＝3.267，P＝0.042）方面差异存在统计学意义。说明两者在这3个方面有交互影响，对其他子项独立发挥作用。针对不同阶段认知损害与抑郁的交互作用的表现的研究发现，语言和知觉的改变发生在轻度认知损害过程，而思维受损则更多的发生在向认知功能障碍过渡的过程中。

目前脑梗死发生认知损害和抑郁症状的机制尚不明确。生物学机制假说认为脑梗死患者受梗死部位的影响，导致血浆单胺类神经递质分泌异常，破坏5－羟色胺神经元与去甲肾上腺素能神经元及其通路，影响患者的认知功能和精神心理功能［11－12］；反应性假说则认为其与疾病本身引起的神经功能障碍、患者的年龄以及社会因素等所引发的一系列心理失衡有关［13－14］。亦有研究提出，对于此类患者治疗方面除了必要的药物治疗以外，还应当综合心理学、社会学等多角度的干预和引导［15］。脑梗死后的抑郁患者的认知损害和抑郁状态既相互独立又相互影响，对其具体机制需要进一步探讨。

综上所述，本研究发现脑梗死后患者存在着不同程度的认知障碍和抑郁症状，并且两者存在交互影响。临床上脑梗死患者自身及家人往往对于精神心理症状认识及重视程度不足，使患者病情延误。因此，对于该类可预防的致痴呆疾病需要引起重视。

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［3］杨婷婷，龙吟，江婵娟，等.皮质下缺血性血管病的认知损害和抑郁的交互影响［J］.中华神经科杂志，2013，46（1）：37-41.

［4］各类脑血管疾病诊断要点［J］.临床荟萃，1988，49（8）：367-368.

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［6］修订韦氏成人智力量表全国协作组.韦氏成人智力量表的修订［J］.心理学报，1983（3）：362-370.

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