张先明，唐凤婕，杜 丹，杜 娟



·论著·

贵阳地区社区获得性肺炎诊治现状与中国指南对比研究

张先明，唐凤婕，杜 丹，杜 娟

目的 调查贵阳地区三甲医院对社区获得性肺炎(CAP)的诊治现状，并与《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(以下简称中国指南)推荐的治疗对比，为CAP的诊治提供依据。方法 选择2012年1—12月在贵阳地区5所三甲医院(贵阳医学院附属医院、贵阳市第一人民医院、贵阳市肺科医院、贵阳中医学院第二附属医院、贵州省第二人民医院)呼吸内科住院并符合中国指南诊断标准的CAP患者496例，将患者按照中国指南病情评估方法进行分组，分为应门诊治疗组83例、住院治疗组375例和重症肺炎组38例。分析3组患者一般资料及致病原检测、抗菌药物使用情况。并按照PSI评分方法对患者进行分级，分析中国指南CAP评估方法与PSI评分间的相关性。结果 3组患者年龄、住院时间、抗菌药物使用时间、机械通气率、好转和治愈率、病死率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者序贯治疗率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。496例CAP患者中278例(56.0%)进行痰培养检查，痰培养阳性率为52.1%(145/278)。检出率最高的是肺炎链球菌11.5%(32/278)；支原体IgG抗体检测率为21.8%(108/496)，阳性率为19.4%(21/108)。3组患者1种抗菌药物使用率、2种抗菌药物使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者3种抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中住院治疗组和重症肺炎组3种抗菌药物使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者大环内酯、氟喹诺酮、头霉素、半合成青霉素、一代头孢、二代头孢、三代头孢使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者碳氢霉烯、糖肽类使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman分析结果显示，中国指南病情评估标准与PSI评分分级间具有相关性(rs=0.507，P<0.001)。结论 贵阳地区CAP诊治现状与中国指南尚存在一定差异，需要继续加强对指南的依从性；且中国指南病情评估方法和PSI评分有良好相关性，值得临床推广应用。

社区获得性肺炎；PSI评分；抗菌药；指南

张先明，唐凤婕，杜丹，等.贵阳地区社区获得性肺炎诊治现状与中国指南对比研究[J].中国全科医学，2015，18(5)：521-524.[www.chinagp.net]

Zhang XM，Tang FJ，Du D，et al.Community-acquired pneumonia in Guiyang：a comparative study of its diagnosis/treatment according to Chinese guidelines[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：521-524.

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是临床常见病、多发病，在不同国家、不同地区其致病原和耐药性也存在着明显差异，而且随着时间的变化而变化[1]。本研究旨在调查贵阳地区三甲医院CAP的诊治现状，并与目前推荐的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2](以下简称中国指南)进行对比研究，为临床医师诊治CAP提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1—12月在贵阳地区5所三甲医院(贵阳医学院附属医院、贵阳市第一人民医院、贵阳市肺科医院、贵阳中医学院第二附属医院、贵州省第二人民医院)呼吸内科住院并符合中国指南诊断标准的CAP患者496例，其中男289例，女207例；年龄19～95岁，平均(65±18)岁，≥60岁患者338例(68.1%)，<60岁患者158例(31.9%)；住院时间1～51 d，平均(12±6)d。

1.2 研究方法

1.2.1 收集数据 收集患者性别、年龄、合并症、入院时主要症状及起病时间、生命体征及实验室检查结果，入院后抗菌药物的使用情况、疾病转归等。

1.2.2 分组标准 将患者按照中国指南病情评估方法进行分组，分为应门诊治疗组，即不符合中国指南住院标准者；住院治疗组，即根据患者年龄、基础疾病或相关危险因素、体格检查、实验室检查、影像学表现等情况制定，满足其中某一项者建议住院治疗；重症肺炎组，满足中国指南重症肺炎诊断标准。分析3组患者一般资料及致病原检测、抗菌药物使用情况。

1.2.3 PSI评分方法 根据美国感染性疾病学会(IDSA)、美国胸科学会(ATS)共同推荐的PSI评分方法对患者进行评分，包括：(1)人口学因素(年龄、性别、养老院居住史)；(2)合并的基础疾病(肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病)；(3)体格检查〔精神状态改变、呼吸频率≥30次/min、收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、体温<35 ℃或≥40 ℃、脉搏≥125次/min〕；(4)实验室检查〔动脉血气分析pH<7.4、血尿素氮≥7 mmol/L、血钠<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、血细胞比容<30%、动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg和胸腔积液〕。根据积分结果分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(见表1)[3]。

表1 PSI评分及推荐治疗地点

2 结果

2.1 一般资料 3组患者年龄、住院时间、抗菌药物使用时间、机械通气率、好转和治愈率、病死率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组患者序贯治疗率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 致病原检测情况 496例CAP患者，有278例(56.0%)进行痰培养检查，痰培养阳性率为52.1%(145/278)。检出率最高的是肺炎链球菌11.5%(32/278)，其后依次为肺炎克雷伯杆菌8.6%(24/278)、肠杆菌属(大肠埃希菌、阴沟肠杆菌)6.8%(19/278)、流感嗜血杆菌6.5%(18/278)、铜绿假单胞菌2.5%(7/278)。血培养检测率为9.7%(48/496)，结果均为阴性。

入院48h内抽取患者静脉血检测支原体IgG抗体，检测率为21.8%(108/496)，阳性率为19.4%(21/108)，但对IgG抗体滴度记录不详，且无动态监测支原体IgG抗体滴度病例。未对肺炎衣原体抗体、嗜肺军团菌抗体进行检测。

2.3 抗菌药物使用情况

2.3.1 抗菌药物使用种类 3组1种抗菌药物使用率、2种抗菌药物使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组3种抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中住院治疗组和重症肺炎组3种抗菌药物使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 3组患者使用抗菌药物种类比较〔n(%)〕

注：-未做统计学处理

2.3.2 抗菌药物使用类型 3组患者大环内酯、氟喹诺酮、头霉素、半合成青霉素、一代头孢、二代头孢、三代头孢使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者碳氢霉烯、糖肽类使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 相关性分析 将496例CAP患者均按照中国指南分组及PSI评分分级，经Spearman相关分析，结果显示，中国指南病情评估标准与PSI评分分级间具有相关性(rs=0.507，P<0.001，见表5)。

表5 中国指南CAP评估标准和PSI评分分级间的相关性〔n(%)〕

Table 5 Correlation between Chinese guidelines and PSI in evaluating the CAP

组别PSI分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ合计应门诊治疗组45(542)37(446)1(12)0 0 83(167)住院治疗组34(91)75(200)148(394)109(291)9(24)375(756)重症肺炎组0 0 0 23(605)15(395)38 (77)合计79(159)112(226)149(300)132(266)24(49)496(1000)

3 讨论

为规范CAP诊治，中华医学会在大规模流行病学调查的基础上结合中国的具体情况制定了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，目的是规范临床医师对CAP的诊治。调查各地区诊治现状，并与国外指南对比研究，为临床医师对CAP的诊治提供参考，具有较大的社会经济学效应。

本研究资料显示，496例患者中，83例患者按照中国指南推荐应该在门诊治疗，而患者选择了入院治疗，分析原因有：(1)诊断不明确，需住院进一步确定；(2)部分医师对指南住院标准不熟悉，过高评估病情严重程度；(3)患者或家属有较强的住院愿望；(4)受医疗费用报销的影响。38例患者按照中国指南推荐应入住ICU，但患者选择了呼吸内科普通病房，分析原因有：(1)无力承担ICU治疗的过高费用；(2)普通病房有能为患者服务的医疗技术、设备(如有创呼吸机)和护理条件等；(3)ICU病床难求等。

明确CAP致病原对指导抗菌药的选择有非常重要的参考价值，然而致病原检测的灵敏度和特异度不够高，即使是分子诊断技术和新的微生物检验方法的出现使致病原检测阳性率提高[4]，仍有许多患者无法明确致病原[5]。因此，在实际临床工作中，不必对所有患者进行病原学检测。中国指南及美国指南均建议门诊治疗患者不必常规行病原学检测，是否检测需根据初始经验性抗感染治疗的疗效决定，但对需住院治疗的患者或重症肺炎患者应同时常规行血培养和呼吸道标本等比较全面系统的致病原检查。本研究496例患者的痰培养率为56.0%，阳性率为52.1%，与刘又宁等[6]在中国进行的多中心调查结果阳性率为50%相符，CAP最常见的细菌仍是肺炎链球菌(阳性率为11.5%)，与国外调查资料结果基本相近[7]。Chaisuksant等[8]研究表明，CAP血培养检测阳性率为9.2%，遗憾的是，本研究血培养检测率及其阳性率均很低，完善血培养检查的意识有待提高。应以“恢复期较急性期血清肺炎支原体IgG抗体≥4倍升高”作为肺炎支原体急性感染的标准，而本研究缺乏肺炎支原体IgG抗体滴度的记录，未动态监测该抗体的变化，亦未对肺炎衣原体抗体、嗜肺军团菌抗体进行检测，而非典型病原体在CAP感染比例较高，因此，对肺炎非典型病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌感染需提高认识。

表2 3组患者一般资料比较

注：*为F值

表4 3组患者抗菌药物使用类型比较〔n(%)〕

本研究结果表明，贵阳地区CAP的诊治总体符合指南建议的分组抗菌药物选择原则。但仍有以下问题：(1)中国指南应门诊治疗组患者使用三代头孢类比例较高，超过了青霉素类，未积极使用大环内酯类，且出现联用抗菌药物的现象，需引起重视。而且，该组静脉抗菌药物使用时间超过10 d，不符合《卫生部抗菌药物治疗规范》，应加强管理；(2)中国指南住院治疗组有少许患者使用碳青霉烯类及糖肽类高级抗菌药，使用三代头孢类比例亦较高，超过了二代头孢类及喹诺酮类药物，亦未积极使用大环内酯类抗生素，可能与中国指南住院治疗组患者年龄高、基础疾病多有关；(3)中国指南重症肺炎组患者使用呼吸喹诺酮类比例较低，亦未积极使用大环内酯类抗菌药物。刘又宁等[6]在2006年的调查显示，肺炎支原体是最常见的CAP病原体，大环内酯类虽对肺炎链球菌呈高水平耐药，但对非典型致病原(如肺炎支原体、肺炎衣原体)仍有良好疗效。

序贯治疗有利于缩短住院时间、节约医疗卫生资源、减少医护工作量。临床情况许可时应尽早将静脉使用抗菌药物换成口服抗菌药物，一般推荐体温下降至正常后即可进行序贯治疗[9-10]。本研究中3组患者序贯治疗率比较无差异，中国指南应门诊治疗组和住院治疗组患者病情较重症肺炎组轻，因此，应加强应门诊治疗组和住院治疗组，特别是病情较轻的应门诊治疗组患者执行序贯治疗。

PSI评分方法因其严密、简单、易操作等优点而被广泛应用，本研究结果显示，中国指南病情评估方法与PSI评分分级间具有相关性，说明中国指南病情评估方法值得被大力推广。

综上所述，肺炎链球菌仍然是CAP常见的致病菌，但是贵阳地区对非典型病原体检测率不够，应加强意识，以便进一步指导临床用药。在抗菌药物使用方面，本地区能较好执行中国指南推荐建议，但中国指南应门诊治疗组患者使用第三代头孢菌素的比例过高，抗菌药物疗程过长，重症肺炎组患者使用大环内酯类抗菌药物的比例过低，应加强抗菌药物管理，避免经验性用药混乱。同时，也应加强序贯治疗，特别是病情较轻的中国指南推荐应门诊治疗组患者。另外，中国指南CAP病情严重程度评估方法和PSI评分方法具有很好的相关性，能较准确地区分不同风险的患者，对患者治疗地点、抗菌药物的选择有很好地指导作用，值得中国临床医师遵循。

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(本文编辑：贾萌萌)

Community-acquired Pneumonia in Guiyang：A Comparative Study of Its Diagnosis/Treatment According to Chinese Guidelines

ZHANGXian-ming，TANGFeng-jie，DUDan，etal.

DepartmentofRespiratoryMedicine，theAffiliatedHospitalofGuiyangMedicalUniversity，Guiyang550004，China

Objective To investigate the status quo of diagnosis/treatment of community-acquired pneumonia(CAP)in top three hospitals in Guiyang，and compared with Guideline of Diagnosis and Treatment of Community-acquired Pneumonia(Chinese guidelines)，to provide references for its diagnosis and treatment.Methods From January to December 2012，in 5 top three hospitals in Guiyang，496 CAP patients in line with the diagnostic criteria of Chinese guidelines were divided，according to the disease assessment methods of Chinese guidelines，into groups A(who should be given outpatient treatment，n=83)，B(who should be hospitalized，n=375)，C(with severe pneumonia，n=38).The general information，pathogenic strain detection，uses of antibacterial agents were analyzed.The PSI scoring method was used to grade the patients.The correlation between CAP evaluating method of Chinese guidelines and PSI scoring was analyzed.Results There was significant difference in age，hospital stay，time of antimicrobial drug use，rate of mechanical ventilation，rates of improvement and cure，mortality among 3 groups(P<0.05)，but there was not in sequential therapy(P>0.05).In 496 CAP patients，278(56.0%)had sputum culture examinations with a positive rate of 52.1%(145/278).The top detection rate was that of streptococcus pneumoniae(11.5%，32/278)；the detection rate of mycoplasma IgG antibodies was 21.8%(108/278)with a positive rate of 19.4%(21/108).There was no difference in usage rates of 1，2 kinds of antibiotics(P>0.05)，there was in usage rate of 3 kinds of antibiotics among 3 groups(P<0.05)，but there was no difference between groups B，C(P>0.05).There was no difference in usage rates of macrolide，fluoroquinolone，cephamycin，semi-synthetic penicillins，generation Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ cephalosporin(P>0.05)，there was in those of hydrocarbon alkene，glycopeptides(P<0.05).Spearman analysis showed that the diagnostic criteria of Chinese guidelines was correlated with PSI scoring(rs=0.507，P<0.001).Conclusion There are some differences between CAP diagnosis/treatment and Chinese guidelines，which needs to be strengthened.The diagnostic criteria of Chinese guidelines，well correlated with PSI scoring，is worthy of clinical application.

Community-acquired pneumonia；PSI score；Anti-bacterial agents；Guidebooks

贵州省优秀科技教育人才省长专项资金项目【黔省专合字(2008)90号】

550004贵州省贵阳市，贵阳医学院附属医院呼吸内科

杜娟，550004贵州省贵阳市，贵阳医学院附属医院呼吸内科；E-mail：dujuan08888@tom.com

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.009

2014-09-10；

2014-11-01)