孙成厚

（宣威市第一人民医院 云南 宣威 655400）

亚急性期胆囊炎曾是开腹胆囊切除术(OC)禁忌症，由于组织水肿、局部粘连重、以及解剖不清,很长一段时间被认为是腹腔镜胆囊切除术(LC)绝对禁忌证,近年来随着手术及腹腔镜技术的发展,亚急性期胆囊炎已不再是LC 术绝对禁区[1]。但如何做到良好的术前评估、术中配合，以期减少术中出血、误伤胆管及术后并发症[2]，则需要探讨。笔者回顾性分析本科自2010 年1 月－2014 年6月收治并亚急性期胆囊炎行LC 术72 例,同期行亚急性期胆囊炎OC 术114 例,现总结如下。

临床资料 72 例LC 术组中,男32 例,女40例,年龄25 ～81 岁,中位年龄49.4 岁，本组直接排除曾有上腹部手术史患者。OC 术组患者114例,男56 例,女58 例,年龄17 ～88 岁,中位年龄50.7 岁。发病至手术时间LC 术组72h ～19 d,平均7 d，OC 术组72h ～20 d,平均7 d。两组病例均有不同程度的右上腹疼痛及压痛,部分放射至右肩背部，术前常规检查、彩色多普勒超声或磁共振胰胆管成像（MRCP）排除胆管结石，术前诊断为亚急性胆囊炎、胆囊结石，术后病理检查也诊断相符。

手术方法 2 组均给予全身麻醉，LC 组常规建立气腹，视牵拉胆囊暴露难度，采用三或四孔法，术中均先游离出胆囊管，并以钛夹夹闭，防止胆囊结石挤压入胆总管。如胆汁污染腹腔，则用生理盐水冲洗并放置腹腔引流管。OC 术组均取右肋缘下切口,长度10 ～15 cm,平均12cm。术后均放置胆囊床引流。

结 果 LC 组72 例患者中顺利完成手术67例，手术时间65 ～130 min，平均77min。1 例胆道损伤，1 例Mirizzi 综合征，1 例胆囊十二指肠瘘，2 例术中难以止血，中转开腹手术，中转开腹率（6.9%）。OC 组114 例均完成手术，手术时间55 ～105 min，平均60min，两组围术期指标对比详见附表。

附表 LC 及OC 组围术期比较

讨 论 笔者所在地区中心医院，相当一部分患者于门诊就诊至收治住院时急性发作已超过72h，症状体征未缓解而进入亚急性期。即使积极治疗，仍有部分患者病程进展，出现胆囊及其周边组织化脓感染，重者可能出现剧烈的腹痛症状，甚至出现脱水、休克及腹膜炎等，严重时候可能危及患者的生命安全。急性及亚急性胆囊炎曾一度被认为是行LC 的禁忌证，但随着腹腔镜手术技巧和经验的不断提高，高清视频系统，组织辨析力提高，<72h 胆囊炎三角区组织水肿尚轻、组织相对疏松易于解剖，急性期行LC 已在我院开展一段时间。但亚急性胆囊炎患者此时由于局部组织处于亚急性炎症期，这些病人往往伴结石嵌顿,胆囊压力升高,甚至出现胆囊坏疽、穿孔,这时非手术治疗效果欠佳,严重时可危及生命,必须手术治疗[3]。术中可见胆囊三角区组织均肿胀变硬、变脆，粘连致密，甚至呈“冰冻样”，有时手术解剖变得十分困难，稍有不慎就有可能引起副损伤的发生[4]。

两组资料显示,虽然LC 术组平均手术时间比OC 术组要长,但术后住院天数还是明显少于OC术组,微创手术的优势充分体现。两者术中都证实大部分亚急性期胆囊炎伴有结石嵌顿,手术指证准确。LC 术组术中损伤胆管并不比OC 术组多,从我院的样本分析甚至略低于OC 术组,可能是于亚急性期胆囊炎行LC 术的都为高年资熟练医师,无论OC 术或LC 术都有相当丰富的经验;而行OC 术的有部分为年资较低或手术经验较差的医师。术后并发症方面,LC 组胆漏略高于OC 组，可能与术中使用生物夹夹闭胆囊管和丝线双重结扎的方式不同，OC 组常规胆囊肝床缝合浆膜，LC 组均未行，减少肝床细迷走胆管胆漏扩散可能。然而OC 术组的切口感染率要明显高于LC 术组的切口感染率,分析原因发现LC 术组穿刺口组织创伤小，取胆囊时均由标本袋保护，而OC 术组，腹壁组织创伤大，开放操作，因此切口感染率较高。且LC 术组即使穿刺口感染，经引流愈合快于OC 组。

亚急性胆囊炎患者如何顺利、安全地实施LC手术，笔者认为（1）完善的术前评估。包括常规检查，肝功、肾功能、凝血功能等，若伴肝功酶学异常、心、肺疾病者、凝血系统异常等不适合全身麻醉，或高龄、营养状况较差者无法耐受较长手术时间者不建议行LC。（2）术前尽量完善MRI+MRCP 了解有无胆道变异也非常重要，这是因为肝外胆系结构变异较为常见，胆囊炎亚急性期胆囊三角区组织致密粘连，极易损伤胆管。分析认为，对拟接受LC 的患者术前行MRCP，有利于减少胆管损伤及胆总管残余结石的发生[5]。（3）术中暴露和解剖胆囊三角是手术的关键步骤。胆囊三角区的解剖是LC 的技术难点，胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊颈部，胆囊肿大，胆囊壁增厚水肿、变脆，使得夹持困难。笔者通常于胆囊底部行胆囊穿刺减压，若胆囊壁仍不易夹持，则加做右侧腋前线第4 孔，由助手持抓钳自胆囊减压处直接夹持胆囊壁将胆囊向后上方牵引。术者尽量将结石自胆囊壶腹推入胆囊体内，用左手分离钳夹持胆囊壶腹可暴露胆囊三角。在掏空胆囊三角时遵循三管一壶腹的解剖关系分离，遇粘连束带则给予电凝切断，但遇到条索状组织时不轻易离断直至辨清三管一壶腹关系后再切断，夹闭远端胆囊管、胆囊动脉，顺、逆结合剥除胆囊后再次确认三管一壶腹后再切断胆囊管、胆囊动脉，术中若遇胆囊管短粗、局部膨隆等，则果断剪开，见清亮胆汁流出后再夹闭胆囊管近端以防止胆囊管结石残留6]。(4)因炎症、组织水肿，渗出较多，或术中胆汁外漏,解剖结构易混淆,一定要及时吸引积液，或清水局部冲洗，千万不可“省时间”或“凭感觉”来推断来辨认重要结构。(5)手术后放置胆囊床引流,可引出渗液,有利炎症消退,且可作为窗口,早期发现胆漏,进行相应处理。

本组LC 病例，中转开腹率6.9%，符合国外报道数据，中转率为5%~10%[7]。应该看到，亚急性期胆囊炎行LC 手术，中转率仍高于其它时期，切不可盲目追求“微创”效果而忽视潜在风险。完善术前评估及熟练的术者、精细合理的术中操作，才能LC 术治疗亚急性期胆囊炎的可行性。

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[3]邓鸿雁，赵斌辉.基层医院腹腔镜治疗急性亚急性胆囊炎479例体会[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(1):45-47.

[4] 刘泽良. 急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127 例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(11):858-860．

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[7] LIVINGSTON EH，REGE RV． A nationwide study of conversion f rom laparoscopic to open cholecystectomy [J]． Am J Surg，2004，188（3）：205-211.