钱海洪，蔡苏玲，速凤媛，王雪梅，刘四艳

（昆明医学院第六附属医院 玉溪市人民医院 肿瘤科，云南 玉溪 653100）

近几年以来，随着微创介入技术和影像学的的飞速发展，影像引导下放射性粒子组织间植已经成为晚期恶性肿瘤的主要治疗手段之一[1]。放射性粒子植入是一种近距离的放疗，它主要是应用计算机立体定位计划系统( treatment plan system，TPS) 设计方案，在影像引导下将放射性粒子植入肿瘤内，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不损伤或仅有微小损伤，以达到治疗和提高患者生活质量的目的。现将我科从2009 年1月-2012 年4 月收治的45 例晚期恶性肿瘤患者，经CT 引导下行125I 粒子植入治疗，现报道如下。

资料和方法 一、临床资料 晚期肿瘤患者共45例，男性31 例，女性14 例，年龄45 ～77 岁，中位年龄60.1 岁。全部患者均经影像学或病理取材确诊。其中原发性肝癌3 例，原发性肺癌4 例，肝转移瘤18 例，肺转移瘤9 例，胰腺癌2 例，软组织恶性肿瘤2 例，恶性黑色素瘤1 例，淋巴结转移瘤6 例，具体见附表。

附表 肿瘤部位及例数

二、病例入选条件 适应症：①肿瘤侵及临近重要器官或大血管，手术难以切除； ②已有远处转移，失去手术机会者； ③严重心肺功能不全的患者，难以耐受手术； ④未经治疗的原发肿瘤，患者拒绝手术； ⑤化疗或体外放疗失败的患者；术后复发或转移性病灶。禁忌证：无绝对禁忌证，一般有凝血功能障碍者不主张使用该方法。

三、治疗方法 （1）所有患者术前行血常规、出凝血功能、心电图、胸片、肝肾功能检查以及CT 扫描，根据CT 资料对肿瘤进行三维重建，观察肿瘤大小、形态、位置，为选定穿刺点、设计进针路线、方向做充分准备；（2）应用TPS 计划系统，然后将粒子植入的处方剂量、所应用的125I粒子活度输入治疗计划系统，计算出理想的靶区内粒子分布图，这一评估系统可描述靶区所受处方剂量涵盖的区域，而且能反映出周围正常结构所受剂量，在上面详细列出所需的粒子总数及每个CT 超层面上的粒子数及位置；（4）常规消毒、局麻，后按靶区大小和计划间隔进行穿刺，不断用CT 验证针尖位置，扫描确定针尖位置，直到针尖到达预定靶区内的远位。拔出针芯，将125I 经针鞘送入病灶内。按计划间隔退针植粒子，直至靶区近端；（4）术后立即行CT 扫描观察术中有无并发症发生，并观察粒子在病灶内的分布。

四、疗效评价 在治疗后1 月左右复查CT 进行疗效评价，效评价标准按WHO 实体瘤疗效评价标准[2]，分为完全缓解（CR）：可见的病变完全消失，超过一个月；部分缓解（PR）：肿快缩小50%以上，时间不少于4 周；稳定（NC）：肿快缩小不及50%或增大不超过25%；进展（PD）：一个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。有效率为（CR ＋PR）/患者总数×100%。疼痛控制评价：改善，吗啡类药物用量减少≥25%，持续≥4周；稳定，无变化；进展，吗啡类药物用量增加≥25%，持续≥4 周。

结 果 一、近期疗效 全部45 例患者均可评价近期疗效，CR 5 例（11.1%），3 例为肺转移瘤，2例为肝转移瘤，PR 28例（62.2%），NC 4例（8.9%），PD 7 例（15.6%），有效率为73.3%（33/45）。

二、疼痛缓解情况 在全部45 例患者中，有14 例患者因肿瘤压迫或侵犯周围组织引起疼痛，疼痛改善的患者有4 例（28.5%），稳定无变化的有8 例（57.1%），进展的有2 例（14.3%）。

三、并发症 (1)术中出血，所有患者均有或多或少的出血，有12 患者例在术中有较明显出血，8 例患者经局部压迫后出血停止，4 例患者术中给予立止血1 ku 肌注，其后观察无继续出血症状。(2)气胸： 有3 例患者术中出现少量气胸<10%，未予处理，其后自行消失，1 例患者出现中等量气胸，约20%，给予胸穿抽气后症状缓解，气胸消失。(3)粒子移位：有2 例患者出现粒子移位，1 例为原发性肺癌患者，术后5d 时咳出1 颗粒子，另1 例患者为原发性肝癌，出现1 颗粒子移位至肝脏其他部位，未作处理。

讨 论125I 可持续放射低剂量γ 射线，γ 射线可直接使DNA 分子链单链、双键断裂，同时具有间接作用：对机体内水分子电离，产生自由基，自由基与生物大分子相互作用，引起组织细胞损伤。使肿瘤组织内分裂周期不同的肿瘤细胞得到均匀的照射治疗，而周围正常组织由于处于细胞分裂的静止期，对放疗不敏感，仅有轻微损伤。同时，由于粒子放射活度小，可使肿瘤之外的正常组织所受剂量锐减，从而减少了周围正常组织的损伤[3-4]。CT 导向下的粒子植入具有定位精确的特点，同时需要临床医师具备专业的影像学知识和熟练的穿刺技术，尽量避开重要的器官和血管，使不必要的损伤降到最低。在本研究中，CR有 5 例，PR 有 28 例，有效率为73.3%。在14 例疼痛患者中有4 例患者疼痛得到了明显改善，有效率为28.5%。在本研究中最常见的并发症是术中出血，12 例患者经压迫或用止血药物后出血停止。另有4 例患者出现气胸，1 例经引流后消失。2 例患者发生粒子移位，1 例患者术后5d 将粒子咳出，考虑为粒子穿破支气管引起患者剧烈咳嗽，将粒子咳出，另1例患者出现粒子移位至肝脏其他部位，考虑为粒子穿破血管随血流至其他部位。125I 粒子植入的副作用多与植入的部位、操作的熟练程度、穿刺针的粗细等因素有关，如植入位置较浅可能发生区域皮肤破溃、窦道形成，前列腺癌粒子植入后可出现膀胱刺激征、直肠炎等，胸部穿刺可造成气胸、血气胸等[5-7]。

125I 放射性粒子植入治疗与外放疗、手术相比具有以下优势：局部治疗的持续时间长；放射治疗的剂量较低；对周围正常组织的损伤少；治疗适应证广；创伤小；恢复快；并发症少；可最大限度地保留器官的功能。对于晚期肿瘤患者来说是一种有效的治疗方式，局部粒子植入术后是否能联合化疗、放疗、靶向治疗等进一步加强治疗效果，值得我们更进一步的研究和探讨。

[1]张雪哲，吴沛宏，张福君. 开展放射性粒子组织间植入治疗恶性肿瘤[J] . 中华放射学杂志，2004，38(9) ：901-902.

[2] WHO handbook for repor ting of cancer t reatment[M]. Geneva (Switzer land)： Wor ld Heal th Organization Of fset Publ ication，1979： 48.

[3]胡效坤，王明友，杨志国，等. CT 导引下经皮穿刺组织间植入125I 放射微粒子治疗中心型肺癌的应用研究[J].中华放射学杂志，2004，38(9)：910-915。

[4]张福君，吴沛宏，顾仰葵，等. CT 导引下125I 粒子植入治疗肺转移瘤[J]. 中华放射学杂志，2004，38(9)：906-909.

[5]黄振国，张雪哲，王武，等. CT 导引下125I 粒子植入在治疗恶性肿瘤中的应用[J] . 中华放射学杂志，20 04，38(9)：921-925.

[6] MARTINEZ2MONGE R，NAG S，NIERODA CA，et al. Iodine-125 brachytherapy in the t reatment of colorectal adenocarcinoma metastatic to the l ive[J]. Cancer，1999，85(10)：1218-1225.

[7] CESARETTI JA，STONE NN，STOCKRG.Urinary symptom f lare fol lowing I 125 prostate brachytherapy[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys，2003，56(11):1085-1092.