姚颖杰，黄学惠，曹映华，黄蓉霞

（昆明市妇幼保健院 妇二科 腔镜中心 云南 昆明 650031）

剖宫产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊 、绒毛或胎盘着床于前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，是一种十分罕见且危险极高的剖宫产远期并发症[1-3]。 近年来，随着剖宫产率的不断攀升和超声诊断水平的提高，剖宫产疤痕妊娠的发生率也随之增加。由于胚囊种植于瘢痕处，此处子宫肌层菲薄，可致阴道流血与子宫破裂，故CSP 一旦确诊，需立即终止妊娠，且由于其解剖、病理的特殊性，处理不及时或方法不当，可导致大出血、子宫破裂、子宫切除甚至危及生命。对其进行早期诊断并实施正确的处理，可有效地减少并发症的发生，保留患者的生育功能。对于切口妊娠的治疗，目前有保留子宫的综合保守治疗和切除子宫的手术治疗2 种方法[4]。但由于该病发病率低，Seow 等报道，该病的发病率在1/2226 左右[2]，治疗方面目前尚无统一标准，本研究针对子宫动脉灌注栓塞术结合宫腔镜清宫术治疗疤痕妊娠的有效性及安全性进行评估，以便更好地指导临床工作。

临床资料 选取2013 年1 月至2014 年10 月，我院妇科收治的CSP 患者60 例，年龄23 ～ 42 岁，中位年龄30岁。剖宫产史最短8个月，最长11年（平均3.56年），停经39～68(平均49.8)d，血清β-HCG 10023 ～161230 (平均55780.98) U/L，孕囊最大径线1.1 ～5.0(平均3.03)cm。征得患者及医院伦理委员会同意，采用双盲抽签抽样方法随机分为A 组（29 例）采用甲氨蝶呤静脉注射结合宫腔镜清宫术治疗，B 组（31 例）采用子宫动脉MTX、5FU 灌注+栓塞术结合宫腔镜清宫术治疗。2 组患者年龄、月经周期、停经时间、孕次、剖宫产次、距离上次剖宫产间隔时间、孕囊大小及入院首次血β-HCG 值比较无显著性差异(P>0.05)，具体见表1。

表12 组患者一般资料比较

评价标准 结合患者病史、症状、血β-HCG值及B超结果诊断，可做出诊断，B 超诊断标准[5,6]：（1）宫腔内无妊娠依据；（2）子宫颈管内无妊娠依据；（3）子宫峡部前壁见孕囊生长发育；（4）孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。宫腔镜诊断标准[7]：宫腔镜下可见妊娠物附着于子宫下段前壁疤痕内、宫颈内口以上。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性为淡黄色或暗红色，如伴阴道流血可见血凝块附着，组织较大的甚至突向宫腔。而宫腔形态显示清楚，无孕囊。所收治的60 例患者均符合CSP 的特征。

方 法 该60 例患者入院时生命体征平稳，无腹腔活动性出血表现，血常规、肝肾功能检查结果正常。A 组患者予以甲氨蝶呤50 ～75mg 单次静脉注射，24 ～72h 内行宫腔镜监测下清宫术。B 组患者行双侧子宫动脉超选择性插管，输注甲氨喋呤100mg、5 氟尿嘧啶500mg 后，再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，5 ～7d 内行宫腔镜下行清宫术。

1、A 组（甲氨蝶呤静脉用药组）: A 组29 例病例采用静脉注射MTX 50-75mg，之后24 ～72h内行宫腔镜下行清宫术。

2、B 组（子宫动脉灌注栓塞组）: B 组31 例患者术前做碘过敏试验，并且备血，开辟静脉通道，进行心电监护。常规消毒铺巾，于右侧腹股沟区用2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉成功后，将5F 血管鞘、M 型导丝和Cobra 导管于对侧髂内动脉，造影可见子宫动脉显示，调整导丝、导管于子宫动脉内，注入部分化疗药物（5-FU 250mg，MTX 50mg），输注完后给予部分明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，调整导丝、导管于同侧子宫动脉，注入余下化疗药物（5-FU 250mg，MTX 50mg）及海绵明胶颗粒，术后取出导丝、导管和血管鞘，按压穿刺点15min 后加压包扎，该侧下肢制动6h，24h 后可下床活动，术后24h 内注意观察双侧足背动脉搏动及双下肢皮肤温度、色泽、触觉的变化。术后24 ～72 小时内行宫腔镜下行清宫术。

观测指标 对两种治疗办法的治疗效果和用药后副作用进行评估。治疗效果评估主要包括术中出血量、手术时间、住院时间、术后血HCG 降至正常的时间、术后月经恢复时间。用药后副作用方面评估主要包括ALT 异常、AST 异常、口腔炎、白细胞下降例数等的例数及发生率。

统计学方法 应用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料进行F 检验，方差齐采用成组t 检验，方差不齐采用校正成组t,检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果 一、两组治疗效果比较 A 组患者在术中出血量、手术时间、住院时间、血HCG 降至正常的时间、月经恢复时间均小于B 组，有统计学差异。A 组在手术前5-7d 予以甲氨蝶呤(MTX)（50-75）mg单次静脉注射后,再行宫腔镜下清宫术。该组手术时间为（25-50）min（34.10±8.32min），出血量为（70-300）m l（122.24±58.84m l），住院时间（10-14）d(11.93±1.44d),术后血清β-HCG下降到正常值的时间为（14-30）d（20.86±5.35d），术后月经恢复时间为（30-50）d（51.21±5.44d）；B 组为术前 , 再行宫腔镜下清宫术。该组手术时间为（20-40）min（28.19±6.36min），出血量为（20-180）m l（72.58±48.46ml），住院时间（7-11）d(9.23±1.48d),血清中β-HCG 下降到正常值的时间为（12-26）d（17.65±4.13d），月经恢复时间为（28-45）d（47.26±5.27d）。具体基本指标如表2 所示。

表22 组患者一般资料比较

B 组31 例患者行双侧子宫动脉栓塞治疗，栓塞子宫动脉的同时向两侧子宫动脉灌注化疗药物（5-FU 500mg，MTX 100mg），使药物直接进入胚胎内部，效价可提高2-22 倍[9,10]。栓塞杀胚胎作用在24h 内达到高峰，2-3d 作用较完全，胚胎机化[11,12]。本组31 例均在UAE 后 24-72 h 内行病灶清除术，手术中及术后没有出现严重并发症。对比甲氨蝶呤静脉注射后行宫腔镜监测下清宫术组（A 组），B 组患者在术中出血量、手术时间、住院时间、血β-HCG 降至正常的时间、月经恢复时间均小于A 组，有统计学差异，充分说明CSP 病人在清宫手术前进行DSA+TACE 治疗，具有安全性好、并发症少、出血量少的优点。子宫动脉灌注栓塞术快速、安全、效果较好，失血量明显减少，并可保留子宫，缩短病程，加快血β-HCG 的下降，促进月经周期恢复至正常，减轻患者心理负担，对CSP 患者不失为值得选用的治疗手段。灌注栓塞治疗后，宫腔镜监视下清宫术，不但术中出血减少，还降低了手术的难度和风险，以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。

二、2 种治疗方法不良反应发生情况 2 种治疗方法不良反应发生情况比较，2 组不良反应程度均较轻，相应对症治疗均痊愈，统计数据及卡方检验结果见表3。

表32 组用药后副作用比较(例数，%)

经X2检验，上述四项指标的P值均大于0.05，差异无统计学意义。

讨 论 本病的早期诊断至关重要，由于剖宫产切口妊娠绒毛植入可导致子宫破裂，甚至大出血，随着孕周的增加，危险系数也相应增加，故CSP 一经明确诊断应立即终止妊娠。对子宫切口妊娠的治疗方式，经历了从子宫全切术到保留生育功能的发展过程，包括药物杀胚治疗＋清宫术，介入栓塞术＋清宫术，灌注栓塞术+宫腔镜下清宫术，单一子宫动脉栓塞术等。各种治疗方法均有利弊，需根据患者的病情及医疗条件选择 。

宫腔镜治疗优点：（1）明确诊断B超不能确诊的CSP，并准确定位；（2）评估妊娠物活性；（3）彻底清除妊娠物，预测预后；（4）有效止血；（5）创伤小，恢复快，费用低。适应证［13］：CSP希望保留生育功能者。故我们认为，在术前行双侧子宫 MTX 、5Fu 灌注术+栓塞术能够有效地减少CSP 病人大出血的风险性，从而降低因大量失血而导致的死亡率，有效地保护了患者的生育能力。但由于UAE 术后子宫组织缺血氧，易损伤，清宫操作应由高年资主治医师以上人员进行并要非常小心细致。

总之，甲氨蝶呤静脉注射后行清宫术和选择性动脉灌注栓塞术后行清宫术都是治疗子宫切口妊娠非常有效的方法，前者治疗方案经济、简单，但疗程较长，患者难以配合。灌注栓塞治疗有止血迅速、副作用小、操作简单、恢复快的优点，既保留了子宫的完整性，又保留其生育功能，但费用昂贵，有条件的医院值得临床推广应用。此外，在临床工作中应提醒患者少做人工流产，医生应严格把握剖宫产适应证，避免不必要的剖宫产，提升剖宫产手术中子宫切口缝合质量，减少子宫切口愈合不良的发生，进而从根本上减少剖宫产后子宫切口妊娠的发生。

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