白亚娟，方桂珍

(1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053；

2.浙江中医药大学附属第一医院下沙院区 护理部，浙江 杭州310018)



临床症状积分表在糖尿病周围神经病变筛查中的应用价值

白亚娟1，方桂珍2

(1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053；

2.浙江中医药大学附属第一医院下沙院区 护理部，浙江 杭州310018)

【 摘要 】目的评价临床症状积分表(clinical symptom integral table，CSIT)在糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)筛查中的应用价值，为临床提供简便、有效的筛查方法。方法2013年11月至2014年4月便利选取170例符合入选标准的糖尿病患者进行神经肌电图检查和CSIT测评，以神经肌电图检查为“金标准”，将患者分为DPN组和非DPN组。采用诊断试验和ROC曲线分析的方法，评价CSIT的筛查价值，并找出合适的截断点。结果CSIT的重测信度为0.986(P<0.01)，ROC曲线下面积为0.838(P<0.01)；合适的截断点为6分(即当CSIT≥6分判断为DPN)，该诊断点的正确率、灵敏度、特异度、约登指数、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值分别为77.1%、72.6%、86.0%、0.586、5.17、0.32、91.1%、61.3%，与神经肌电图检查的一致性较好(κ=0.532，P<0.01)。结论CSIT测评简便、易行、快速且可靠性好，对住院患者的DPN具有较好的筛查价值。

【 关键词 】糖尿病；糖尿病神经病变；临床症状积分表；诊断试验；筛查

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：20-22，26]

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，具有较高的患病率和致残率，严重影响糖尿病患者的生活质量。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低DPN发病率和致残率的关键[1]。因此，选用有效的筛查诊断方法尤为重要。为了在节约医疗资源的基础上提高DPN的检出率，2005年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)建议糖尿病患者应每年至少使用一种筛查方法进行DPN的筛查[2]。目前，临床上筛查诊断DPN的方法有很多，神经肌电图检查是公认的金标准[3]，但不适合护士在临床上进行DPN的筛查。临床症状积分表(clinical symptom integral table，CSIT)[4]于2010年由国内学者提出，并推荐应用于DPN的临床疗效评价。本研究旨在探讨CSIT在DPN筛查中的应用价值。

1对象与方法

1.1研究对象便利选取2013年11月至2014年4月在浙江省中医院内分泌科住院的糖尿病患者170例，其中男109例、女61例，年龄28~87岁，平均(59.74±0.92)岁；糖尿病病程1周至37年，平均(9.31±0.65)年。纳入标准：(1)符合糖尿病诊断标准；(2)近2个月内行神经肌电图检查者；(3)患者意识清醒，无语言沟通障碍，能够积极配合完成测评；(4)签署知情同意书者。排除标准：(1)合并有骨关节炎或外伤手术史、外周血管疾病史等可能与糖尿病神经病变相混淆的疼痛病症；(2)因颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变及感染、中毒、营养性疾病、尿毒症等其他疾病引起的神经损伤。糖尿病诊断标准参考1999年WHO专家咨询委员会制定的相关标准。以神经肌电图检查为“金标准”，将患者分为DPN组113例和非DPN组57例，其中DPN组男70例(61.9%)、女43例(38.1%)。DPN诊断标准：(1)确诊为糖尿病；(2)神经肌电图检查结果异常，感觉神经及(或)运动神经传导速度减慢、潜伏期延长、波幅降低，其中神经传导速度正常值参照汤晓芙的《临床肌电图学》标准[5]。

1.2方法

1.2.1CSIT测评在接受神经营养药物治疗或护理干预前，对符合入选标准的住院患者进行测评，随机抽取其中的20例患者于首次测评后1周进行二次测评。测评均在研究对象自愿、清醒、安静的状态下进行。CSIT包括四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢软麻木、肌肉萎缩等6个症状，每个症状按照病情的不同分为轻、中、重度，分别记为2、4、6分，总分36分。

1.2.2神经肌电图检查由肌电图室专业医生完成，采用美国产Viking Quest肌电图诱发电位系统，室温20~25℃，检测双侧正中神经、尺神经、腓总神经、腓浅神经、腓肠神经、胫神经的运动神经和(或)感觉神经传导速度、潜伏期以及波幅，1项以上异常为异常。

1.2.3质量控制测评均为研究者独立操作，在未知患者神经肌电图结果的情况下进行；测评过程中，避免使用暗示性语言，以免诱导患者。

1.3统计学处理使用SPSS 17.0统计软件，用四格表分析CSIT评分的正确率、灵敏度、特异度、似然比、预测值及约登指数；采用相关性分析计算CSIT的重测信度(相关系数r值)；以神经肌电图检查结果为“金标准”，绘制CSIT评分的受试者工作特性(receiver operator characteristic,ROC)曲线，计算曲线下面积，并找出合适的截断点，用Kappa值(κ)来评价两种检验方法的一致性。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象的DPN患病情况以CSIT评分来判断患者有无神经症状，170例糖尿病患者中有141例伴有神经症状，29例无神经症状。其中，在神经肌电图检查确诊为DPN的113例患者中，91.2%伴有神经症状，8.8%无神经症状；在141例伴有神经症状的患者中，73.0%确诊为DPN，见表1。

表1　研究对象的DPN患病情况(n)

2.2CSIT的重测信度本研究中对20例患者间隔1周进行了2次CSIT测评，两次评分的相关系数即重测信度为0.986(P<0.01)。

2.3CSIT评分的ROC曲线分析以不同截断点时的1-特异度为横轴，灵敏度为纵轴，绘制ROC曲线。结果显示，该评分系统的ROC曲线下面积为0.838(标准误为0.031，95%CI：0.778~0.898)，有统计学意义(P<0.01)，见图1。

图1　CSIT评分的ROC曲线图

2.4CSIT评分合适截断点的选择通过计算CSIT不同截断点下对应的约登指数发现，随着CSIT截断点值由小到大，其灵敏度单调递减，特异度单调递增。当以CSIT=6分为截断点，即当CSIT≥6分判断为DPN，否则为非DPN，此时的灵敏度(0.726)与特异度(0.860)之和为最大，所对应的约登指数最大(为0.586，表2)。因此，本研究中CSIT评分合适的截断点为6分。

表2　CSIT截断点的选择

2.5CSIT≥6分的诊断试验评价170例糖尿病患者中有113例经神经肌电图检查诊断为DPN，57例诊断为非DPN，检测DPN的阳性率为66.5%。以CSIT=6分为截断点，其正确率、灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值、阴性预测值、分别为77.1%、72.6%、86.0%、5.17、0.32、91.1%、61.3%，对应的约登指数及κ值分别为0.586、0.532(P<0.01)。以CSIT≥6分作为诊断标准，DPN的阳性检出率为52.9%(90/170)，见表3。

表3　CSIT≥6分的诊断试验结果

3讨论

据世界卫生组织估计，到2030年将会有3.66亿人患有糖尿病，且大多数新病例将出现在发展中国家[6]。DPN是糖尿病最常见的并发症之一，有着较高的患病率和致残率[7]。很多患者因没能早期诊断而忽视治疗，最终造成病情恶化，难以控制，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。有研究[8]认为，对伴有DPN的高危人群早期进行积极干预可减少足部溃疡和截肢的发生。因此，早期的筛查尤为重要。

糖尿病专科护士在糖尿病患者的终身管理中起着举足轻重的作用[9]。实施糖尿病并发症的筛查及干预是专科护士的重要工作内容之一，这就要求糖尿病专科护士需具备糖尿病并发症的筛查能力，其中神经病变检查是糖尿病患者慢性并发症筛查工作中的重要组成部分。由于糖尿病患者人数众多，导致临床筛查工作量大，寻找一种适合糖尿病专科护士操作的筛查方法显得十分必要。目前常以神经电生理检查作为金标准，其检查结果较客观、真实，灵敏度与特异度均较高，重复性好。国外一项大规模、多中心的临床研究[10]显示，其与DPN的发生具有较高的相关性。但因其需要专业的医生操作，耗时、费力且成本高，在检查过程中大多数患者又有明显的不适感，因而不适合广泛应用于大规模的流行病学调查及DPN的筛查。

CSIT由国内学者在2010年以中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》(初稿)为基础而制定的治疗规范[4]中提出。本研究结果表明，CSIT≥6分的诊断值正确率、灵敏度及特异度均较高，约登指数最大，提示本组研究对象确立的CSIT诊断截断点以6分较为合适。可靠性是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度，即某一诊断方法重复测量同一受试者时所获结果的一致性。本研究选用重测信度对CSIT进行可靠性评价。信度系数一般要求达到0.7以上，本研究得出CSIT的重测信度为0.986，为高度相关，表明CSIT评分重测信度良好、可靠性强。另外，ROC曲线分析结果显示CSIT评分的ROC曲线下面积为0.838，且有统计学意义，表明CSIT评分系统对筛查DPN具有较好的应用价值。κ值越大，说明一致性越好，一般认为κ≤0.4表示一致性差，κ在0.40~0.75表示一致性较好，κ≥0.75表示一致性高[11]。本研究结果表明，CSIT与神经肌电图检查的一致性较好(κ=0.532)。

总之，CSIT的评分内容简单明了、相对量化，操作起来省时、省力，成本低；且该评分系统具有较好的筛查价值，与神经肌电图检查的一致性较好，可靠性强，特别适合临床专科护士对住院患者进行DPN的筛查，以便及早采取护理干预，减轻患者痛苦，防止病情的发展与恶化。值得注意的是，CSIT评分表中除了含有客观检查内容外，同时也较多地关注了

患者的症状，这就提示专科护士在进行评分时，应尽量避免使用暗示性语言，以免诱导患者；同时对于无症状的患者并不能完全排除发生DPN的可能性，需结合其他客观检查，如128 Hz音叉检查、温觉检查、振动觉检查等进行进一步的筛查。此外，由于本研究样本量较小，尚不能确定以6分作为CSIT评分的截断点是否具有推广价值，有待扩大样本量进行更深入的研究。

【 参考文献 】

[1] Höliner I,Haslinger V,Ltschg J,et al.Validity of the neurological examination in diagnosing diabetic peripheral neuropathy[J].Pediatr Neurol，2013，49(3):171-177.

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[3] 吕高萍,陆慧慧.神经电生理检测在糖尿病周围神经病变患者的早期诊断意义[J].中国老年学杂志,2011,31(15):2962-2963.

[4] 庞国明,闫镛,朱璞,等.糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J].中华中医药杂志,2010,25(2):260-264.

[5] 汤晓芙.临床肌电图学[M].北京:中国协和医科大学出版社,1995:134.

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[7] Kiani J,Moghimbeigi A,Azizkhani H,et al.The prevalence and associated risk factors of peripheral diabetic neuropathy in Hamedan,Iran[J].Arch Iran Med,2013,16(1):17-19.

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[9] 沈犁,郭晓蕙.糖尿病专科护士在2型糖尿病防治中的作用与地位[J].医学与哲学：临床决策论坛版,2011,32(5):17-19.

[10]Bird S J,Brown M J,Spino C,et al.Value of repeated measures of nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neuropathy trial[J].Muscle Nerve,2006,34(2):214-224.

[11]史周华,张雪飞,申杰,等.中医药统计学[M].北京:科学出版社,2009：110-165.

(本文编辑：仇瑶琴)

Application Efficacy of Clinical Symptom Integral Table in Screening Diabetic Peripheral Neuropathy

Bai Yajuan1,Fang Guizhen2(1.School of Nursing,Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310053,Zhejiang Province,China;2.Department of Nursing,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine,Hospital District of Xiasha,Hangzhou 310018,Zhejiang Province,China)

Corresponding author:Fang Guizhen,E-mail:fgz8898@126.com

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the efficacy of Clinical Symptom Integral Table(CSIT) in screening diabetic peripheral neuropathy(DPN) and provide simple and effective method for clinical screening.MethodsTotally 170 diabetic patients received electromyogram examination and CSIT assessment.Taking electromyogram examination as a gold standard for diagnosing DPN,and patients were divided into DPN group and non-DPN group.To evaluate the screening value of CSIT and to identify the optimal cut-off points by using the method of diagnostic testand the ROC curve analysis.ResultsCSIT re-test reliability was 0.986(P<0.01),and the area under the ROC curve was 0.838(P<0.01);The optimal cut-off point of CSIT was 6(when CSIT score≥6 was determined as DPN).The corresponding accuracy,sensitivity,specificity,Youden index,positiveand negative likelihood ratios,positive and negative predictive values of CSIT score≥6 were 77.1%,72.6%,86.0%,0.586,5.17,0.32,91.1% and 61.3% respectively,and the Kappa consistency was quite well(κ=0.532，P<0.01).ConclusionCSIT can be used as a simple,rapid and reliable method for screening DPN of hospitalized patients.

Key words 】【 diabetes；diabetic peripheral neuropathy；clinical symptom integral table；diagnostic test；screening

【 通信作者 】方桂珍，E-mail:fgz8898@126.com

【 作者简介 】白亚娟，硕士在读，主要研究方向为临床护理

【 基金项目 】浙江省中医药科技立项课题(2014ZA032)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06

【 中图分类号 】R587.1；R197.323

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0020-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.005