闫晶晶，牟绍玉，谭人福，王希罕

(重庆医科大学 护理系，重庆 400016)



直肠癌低位前切除综合征评分表中文版的实证研究

闫晶晶，牟绍玉，谭人福，王希罕

(重庆医科大学 护理系，重庆 400016)

【 摘要 】目的检验直肠癌低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)评分表中文版用于评估患者排便失调严重程度的信效度。方法便利选取2012年12月至2014年2月在重庆市某三级甲等医院行直肠癌低位前切除术后的患者108例，应用中文版LARS评分表评估其术后排便失调程度，并询问其肠道症状对生活质量的影响程度以检验聚合效度；随机抽取50例患者在首次评估后1~3周进行第2次测试，以检验重测信度；结合患者一般资料检验LARS评分表对不同临床特征人群的判别效度。结果中文版LARS评分表具有良好的重测信度，首次测量与再次测量之间差异无统计学意义(P=0.97)；该量表评分值与生活质量紧密相关，聚合效度良好(P<0.001)；敏感度为93.8%，特异度为76.7%；量表的判别效度良好，能区分不同性别、年龄、吻合口平面的人群(P<0.05)。结论中文版LARS评分表具有良好的信效度，用于评估直肠癌低位前切除术后患者排便失调的严重程度高效、可信。

【 关键词 】直肠癌；排便失调；低位前切除综合征；量表；信度；效度

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：12-15]

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，根治性手术仍为目前最主要的治疗方法，其中低位前切除术(保肛手术)成为主流术式，但80%以上的术后患者都存在排便失调的痛苦[1]，表现为便频、便急、肛门失禁和大便排空障碍等，即低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)。该类症状持续时间较长，严重影响患者的术后生活质量。国内已有不少学者关注到这一问题，但对如何评估该类症状却尚未达成共识。有学者[2]以临床经验判断排便功能的优、良、中、差；有学者[3]应用大便失禁量表进行评估判断，不仅使研究结果缺乏科学性，而且各项研究之间也缺乏可比性。丹麦学者Emmertsen等[4]于2012年研制了LARS评分表，基于肠道功能对患者生活质量影响的认知，评估了LARS最为重要的5个方面。经过翻译的LARS评分表英文版于2013年在欧洲4个国家进行验证[5]，表明该量表是评估LARS的有效工具，特别适合临床应用。但文化和语言习惯的不同必然影响量表的使用，依据国际标准对量表进行翻译和检验势在必行。曹兰玉等[6]已汉化该量表，并以40例患者为样本对量表的结构效度、内容效度和重测信度进行了初步评价，本研究旨在进一步验证LARS评分表中文版的聚合效度、判别效度和重测信度。

1对象与方法

1.1研究对象便利选取2012年12月至2014年2月在重庆市某三级甲等医院行直肠癌低位前切除术后的患者108例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次确诊为直肠癌并行直肠癌低位前切除术；(3)具备理解和沟通能力；(4)知情同意并配合本次研究工作。排除标准：(1)复发或伴有远处转移；(2)肠造口患者；(3)有其他影响排便功能的慢性疾病(如抗生素相关性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病等)；(4)合并心、肝、肾功能衰竭。

1.2方法

1.2.1调查工具(1)一般资料调查表：由研究者自行研制，评估患者的一般情况，包括性别、年龄、手术时间、方式、吻合口平面等相关信息。(2)中文版LARS评分表：此量表是目前最新的低位前切除综合征评估表，由曹兰玉等[6]汉化，专门用于评估直肠低位前切除术后患者的排便功能。量表包含5个独立条目，各条目根据不同程度或频率分别赋予不同的分值，其中排气失禁为0、4、7分，稀便失禁为0、3、3分，排便次数为4、2、0、5分，里急后重感为0、9、11分，排便急迫感为0、11、16分。量表总分范围为0~42分，根据得分可将LARS分为3个等级，即0～20分为无LARS、21～29分为轻度LARS、30~42分为重度LARS。

1.2.2调查方法本研究征得源量表作者以及首次汉化该量表的学者曹兰玉的同意与支持，资料的收集均由作者本人完成。与重庆医科大学附属第一医院胃肠外科联系，取得科主任、护士长同意后对符合标准的患者进行评估。收集每位患者的一般资料并发放中文版LARS评分表1份，表上附加1个评估患者生活质量的问题：“总体上，肠道症状在多大程度上影响您的生活质量？”，其选项为“无影响”、“有一点”、“有些”、“很多”。这一附加问题仅用于检验量表的聚合效度。随机抽取50例患者在首次评估后1~3周进行第2次测试，以检验重测信度。若患者在此期间肠功能发生较大变化，则予以排除。

1.3统计学处理使用SPSS 18.0统计软件，计量资料用±s表示，计数资料用百分比表示。量表的重测信度检验用组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)表示相关性，用t检验表示差异性，两次测量分值的相关性用Bland Altman plot图描述，5个条目前后回答的一致性以百分比表示；用百分比表示LARS评分结果与患者自报的肠功能对生活质量影响之间的关联性以检验聚合效度；采用t检验分析LARS评分对不同临床特征人群的判别效度。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1一般临床资料共有108例直肠癌患者纳入分析，量表的首次评估回收率为100%。108例患者中，男61例(56.5%)、女47例(43.5%)，年龄32~77岁，平均(57.89±10.28)岁；首次评估与手术时间间隔：1~3个月36例(33.3%)，3~6个月41例(38.0%)，6~11个月31例(28.7%)；肿瘤分期：T1~T2期15例(13.9%)，T3~T4期93例(86.1%)；腺癌102例(94.4%)，黏液腺癌6例(5.6%)；肿瘤与肛缘距离4~12 cm，平均(7.05±1.94)cm；吻合口与肛缘距离0.5~8.5 cm，平均(3.24±1.55)cm；手术方式均为全直肠系膜切除术，行结直肠端端吻合；通过腹腔镜手术者80例(74.1%)；行术后化疗者97例(89.8%)。

2.2重测信度3例患者在第2次评估时无法取得联系，有1例患者行肠造口，最终有46例患者完成了前后两次评估，间隔时间为13(7~22)d。从表1可见，LARS评分表中各条目前后测量结果的一致性较高；图1示前后两次评估总分值的一致性，其95%可接受的一致性界限为-7.54~7.50；经配对t检验，前后两次评估的总分值差异无统计学意义(t=-0.038，P=0.97)，ICC=0.935。

表1　LARS评分表各条目前后测量结果的一致性[n(%)]

图1　前后两次LARS评分值的一致性

2.3聚合效度从表2可见，不同LARS分级对患者生活质量的影响程度不同；而且LARS分组与生活质量分组完全符合者为89例(82.4%)、比较符合者15例(13.9%)，不符合者仅4例(3.7%)。图2表示LARS评分的高低与患者自报生活质量之间的关系，对3组患者生活质量的LARS得分进行两两比较，均显示差异有统计学意义(P<0.001)。即LARS评分越高，患者的生活质量越低。以LARS评分≥30分为界点，其敏感度(95%CI)为93.8%，特异度(95%CI)为76.7%。

表2　生活质量分组与LARS评分组的符合度[n(%)]

图2　LARS评分值与生活质量的关联性

2.4判别效度图3~5表示不同组别人群的LARS评分值。女性患者术后排便失调程度显著高于男性患者(t=-2.273，P=0.025)；高于平均年龄(57.89岁)的人群排便失调更严重(t=-2.583，P=0.011)；吻合口平面越低，其术后LARS表现越明显(t=3.326，P<0.001)。

图3　不同性别患者的LARS评分值

图4　不同年龄患者的LARS评分值

图5　不同吻合口平面高低患者的LARS评分值

3讨论

3.1LARS评分表的临床应用意义直肠低位前切除术后患者排便功能紊乱有目共睹[1]，但保全患者健全的躯体、维持癌症患者的长期生存率要以降低术后生活质量为代价，这将与人类社会的发展期望相背离。在尚无更先进的治疗手段解决这一问题时，唯有用科学的评估工具进行评价，并采取针对性的干预措施，才有可能提高医疗护理质量。丹麦学者Emmertsen等[4]开发的LARS评分表是迄今为止国际上唯一一个专门用于评估直肠癌低位前切除术后患者排便失调的工具。根据现有的研究结果[4-6]可以看出，与先前国内外众多评估肠道功能的量表相比，LARS评分表简洁明了、针对性强、操作性好，且其评估结果能准确反映患者生活质量的高低。若在国内推广使用，不仅有利于比较不同手术方式或治疗措施的效果，还可促进肛肠科护理实践的深入发展，最终解决患者疾苦。

3.2中文版LARS评分表的信效度

3.2.1可行性分析通常从量表的回收率、有效率、完成量表的平均时间及研究对象对量表的反馈等4个方面考察量表的可行性。一般认为量表的回收率和有效率需达到85%以上，完成量表的平均时间最好控制在15 min以内[7]。本研究共纳入108例患者，量表的回收率和有效率均为100%，其中46例完成了两次评估，完成测试的平均时间为2 min。由于直肠癌患者以中老年居多，文化程度较低，在无法自行填写问卷时，由研究者询问并填写，患者均表示评估内容通熟易懂。可见，该量表的接受率和完成度高，可行性好。

3.2.2信度分析信度指量表测量结果的可靠性和稳定性，其中重测信度是假定患者健康状况不变，采用同一量表测试两次，结果间应存在一致性。本研究选择1~3周后进行重测，结果表明，无论是各条目还是量表总分，两次测定值差异均无统计学意义。一般认为，ICC>0.70则表明量表重测信度较好。本研究中LARS评分表的ICC为0.935，提示该量表具有良好的重测信度。

3.2.3效度分析效度指量表测验的准确性，效度越高表示越能代表所测行为的真实特征[7]。

3.2.3.1聚合效度Emmertsen等[4]强调，LARS评分表不仅可用于评估患者的自觉症状，更能预测患者的身心感受，即反映患者生活质量的高低。本研究以一个附加问题调查患者肠道症状对其生活质量的影响程度。结果显示，LARS评分高低与患者自报的生活质量有高度的一致性，特别是以LARS≥30分为界点时，敏感度和特异度均较好。

3.2.3.2判别效度如果一项评分工具无法区分不同特质的人群，那么其临床意义也不大。因此，我们对LARS量表的判别效度进行验证。根据本研究中收集的相关临床资料，女性、高龄(≥57.89岁)、吻合口平面越低的患者，LARS症状越严重，该结果与Bregendahl等[8]、Pucciani[9]的研究结果一致。但Emmertsen等[4]的研究显示，欧洲多个国家老年(>68.8岁)患者的LARS评分显著低于≤68.8岁者，而周波等[10]支持本研究的结果，这一争议还有待扩大样本继续探讨。

3.3本研究的局限性(1)研究样本局限于重庆某三级甲等医院，可能存在选择性偏倚，后期研究可向多中心大样本发展；(2)在检验聚合效度时，对生活质量的评估采用自我汇报的形式，可能会存在测量性偏倚，今后建议采用癌症患者生命质量测定量表[11]作为“金标准”评估工具，以更好地验证LARS评分与患者生活质量之间的关联性。

综上所述，中文版LARS评分表具有良好的信效度与可行性，用于评估直肠癌患者低位前切除术后排便失调的严重程度是有效、可靠的，具有一定的指导意义，可考虑在临床上推广应用。

【 参考文献 】

[1] Scheer A S，Boushey R P，Liang S，et al.The long-term gastrointestinal functional outcomes following curative anterior resection in adults with rectal cancer：A systematic review and meta-analysis[J].Dis Colon Rectum，2011，54(12)：1589-1597.

[2] 潘燕，俞一峰，龚海，等.提肛运动对于直肠癌保肛术后肛门功能恢复的疗效观察[J].医学综述，2012，18(17)：2927-2928.

[3] 李卡，黄明君，谢娟，等.4种量表评估直肠癌保肛患者术后1个月肛门功能的比较[J].护理研究，2013，27(1)：93-94.

[4] Emmertsen K J，Laurberg S.Low anterior resection syndrome score：Development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer[J].Ann Surg，2012，255(5)：922-928.

[5] Juul T，Ahlberg M，Biondo S，et al.International validation of the low anterior resection syndrome score[J].Ann Surg，2014，259(4)：728-734.

[6] 曹兰玉，魏力，王春梅.直肠癌前切除综合征评分量表的汉化及信效度评价[J].中国实用护理杂志，2013，29(27)：69-72.

[7] 赵婷鹭，阎成美.《维持性血液透析患者舒适量表》的研制及信效度检验[J].解放军护理杂志，2011，28(24)：16-19.

[8] Bregendahl S，Emmertsen K J，Lous J，et al.Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer：A population-based cross-sectional study[J].Colorectal Dis，2013，15(9)：1130-1139.

[9] Pucciani F.A review on functional results of sphincter-saving surgery for rectal cancer：The anterior resection syndrome[J].Updates Surg，2013，65(4)：257-263.

[10]周波，沈瑾，张逖，等.老年直肠癌低位直肠前切除术后肛门功能初探[J].同济大学学报，2008，29(5)：94-95.

[11]万崇华，陈明清，张灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志，2005，20(4)：353-355.

(本文编辑：仇瑶琴)

Empirical Research of the Chinese Version of Low Anterior Resection Syndrome Score(LARS)

Yan Jingjing,Mu Shaoyu,Tan Renfu,Wang Xihan(Department of Nursing,Chongqing Medical Univercity,Chongqing 400016,China)

Corresponding author:Mu Shaoyu,E-mail:shaoyumu2008@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo test the reliability and validity of Chinese version of low anterior resection syndrome score in evaluating the defecation disorder.MethodsBy convenience sampling,108 patients who underwent low anterior resection were selected and investigated their defecation disorder by using LARS and asked the impact of bowel function on quality of life to test the convergent validity.A subgroup of 50 patients completed the LARS score twice to test reliability.Also combine the patient’s general information to test the reliability of LARS in different clinic syndrome.ResultsThe Chinese version of scale demonstrated high reliability at test-retest with no statistically significant difference between scores at the first and second test(P=0.97).It demonstrated a high convergent validity in terms of a high correlation between LARS score and quality of life(P<0.001).Sensitivity was 93.8% and specificity was 76.7%.The Chinese scale was able to differentiate patients regarding to gender,age and anastomotic level(P<0.05).ConclusionThe Chinese version of the LARS score has proven to be a valid and reliable tool for measuring rectal cancer patients with defecation disorder.

Key words 】【 rectal cancer；defecation disorder；low anterior resection syndrome；scale;reliability;validity

【 通信作者 】牟绍玉，E-mail：shaoyumu2008@163.com

【 作者简介 】闫晶晶，硕士在读，研究方向为临床护理学

【 基金项目 】重庆医科大学附属第一医院院内护理科研 (HLJJ2013-04)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中图分类号 】R197.323

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)04-0012-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.003