辛少伟，马朝晖，梁兵，杨宇，张鸿飞

解放军第211医院心胸外科，黑龙江哈尔滨150000

·短篇论著·

难治性气胸37例综合治疗分析

辛少伟，马朝晖，梁兵，杨宇，张鸿飞

解放军第211医院心胸外科，黑龙江哈尔滨150000

目的探讨难治性气胸的综合治疗方法。方法对37例难治性气胸患者的临床资料进行回顾性分析，总结临床治疗经验。结果手术治疗组均治愈，无复发，保守组复发1例，总治愈率97.2%。结论难治性气胸的治疗要手术与保守方法综合应用、分类施治。

难治性气胸；胸腔镜手术；胸膜固定；胸膜粘连术

难治性气胸因其迁延不愈、反复复发而导致治疗周期长、医疗费用高、患者痛苦大，严重影响患者的生活质量。导致难治性气胸的病因很多，根据病因的不同，治疗方法各异。本文收集解放军第211医院2010年1月至2014年7月收治的难治性气胸患者37例，回顾性分析治疗方法与效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组患者37例。录入标准：（1）行胸腔闭式引流10 d以上仍持续漏气；（2）单侧气胸发作2次以上或双侧气胸发作。本研究讨论自发性气胸，故排除获得性气胸。37例中，男性35例，女性2例。年龄16～71岁，平均年龄（33.1±6.9）岁。按照病情分类，可分为初发性气胸7例，复发性气胸30例；其中，原发性气胸18例，单纯慢性阻塞性肺气肿（慢阻肺）15例，单纯肺结核2例，慢阻肺合并肺癌1例，慢阻肺合并肺结核1例。根据气胸发作部位，分为单纯右侧气胸16例，单纯左侧气胸15例，双侧气胸6例。1例左侧复发两次（其中一次为自发性血气胸），右侧复发3次后治愈，至今2年未复发。

1.2治疗方法患者入院后均行胸腔封闭式引流术。按照治疗方法分为两组：（1）手术治疗组21例，包括胸腔镜下肺大疱切除修补术17例，胸腔镜下粘连带分离切除修补术3例，胸腔镜下胸膜粘连切除术1例。选择指征为：行胸腔闭式引流10 d以上仍持续漏气，单侧气胸发作2次以上或双侧气胸发作的原发性气胸及胸部CT显示有明显肺大疱并肺功能尚可的继发性气胸。手术方法：全身麻醉下，双腔插管及消毒铺单，以胸腔镜全面探查肺部，对肺大疱及粘连带漏气处用直线切割缝合器给予切除缝合。其中1例患者肺表面广泛肺大疱，行胸腔镜下胸膜粘连术。（2）保守治疗组16例，均为继发性气胸。选择指征为合并肺基础病变不适合手术治疗，并且胸腔封闭式引流10 d以上仍持续漏气。治疗方法：2%利多卡因10 ml加生理盐水20 ml经胸腔封闭式引流管注入胸膜腔，关闭引流管，让患者卧位转体360°，使胸膜表面充分麻醉以减轻药物刺激壁层胸膜而引起疼痛。后予生理盐水50 ml+红霉素60万U经胸腔封闭式引流管注入胸膜腔，夹闭导管。嘱患者每10 min翻身90°，以促进红霉素在胸腔表面均匀分布，2 h后再持续引流，如48 h后仍漏气，可重复操作1次，继续如上观察，必要时可重复3～4次。

2　结果

手术治疗组21例，随访至2014年8月均无复发。保守组中，14例随访至2014年8月无复发；1例因肺癌于4个月后死亡，期间无气胸复发；1例合并慢阻肺患者出院3个月后复发，再次保守治疗后至今无复发。总有效率97.2%。

3　讨论

胸膜腔内气体积聚引起肺萎陷，称为气胸［1］。据1991—1995年统计，英国每年因气胸就诊的男性为24人/10万人，女性为9.8人/10万人，住院率男性为16.7/10万人，女性为5.8/10万人［2］。美国每年用于气胸治疗的费用高达1.3亿美元［3］。如缺乏正确及时的处理，气胸亦可致命。特别是难治性气胸，因其周期长、费用高、痛苦大，更加影响治疗及患者的生活质量。现在治疗气胸的手段较多。胸腔穿刺及胸腔封闭式引流术是治疗气胸最基本、最简单的方法。但单纯胸腔穿刺及胸腔封闭式引流术难以治愈难治性气胸。双腔球囊导管定位肺漏气并使用生物胶体堵塞也是治疗难治性气胸的一种方法，适用于局限部位肺漏气患者，不适用于广泛肺漏气患者，而继发性顽固性气胸患者很大一部分是肺广泛漏气患者。负压吸引理论上可增加胸膜腔内气体引流，使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。但一项纳入23例气胸患者的随机对照研究发现，负压吸引并不增加肺复张率，也并不减少住院时间［4］。随着微创手术的应用，胸腔镜手术以其微创、治愈率高、复发率低、患者痛苦小等优点逐渐成为气胸治疗的有力手段。与腋下小切口开胸治疗相比，胸腔镜治疗虽然耗时较长，但术后患者满意度较高（以术后使用患侧手臂为准），恢复正常生活更快［5］。但其应用范围主要是原发性气胸及有明显孤立性、局限性肺大疱并可耐受全身麻醉的继发性气胸患者。胸膜固定术的原理是通过化学或物理手段诱发无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消除胸膜腔间隙。国内有专家认为所有自发性气胸患者术中均应行胸膜固定术［6］。英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）指南认为，化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者，不推荐作为首选治疗方法。应用于化学性胸膜固定术的制剂有多种，如滑石粉、红霉素、人血白蛋白、自体血、凝血酶等。动物实验证实：胸膜腔内注入红霉素后，其胸腔积液中白细胞计数升高，胸膜表面出现炎症反应和成纤维细胞增生［7］。进一步比较研究发现，红霉素在胸膜腔内注入后，其致纤维化作用优于滑石粉、多西环素和阿的平，能在8 d内形成广泛胸膜粘连而致胸膜腔闭锁［8］。本组主要使用红霉素作为促粘连剂，效果满意。

通过本组患者的治疗经验，笔者认为对难治性气胸的治疗要分类施治。对胸腔闭式引流10 d以上仍持续漏气、单侧气胸发作2次以上或双侧气胸发作的原发性气胸，以及有明显孤立性肺大疱并耐受全身麻醉的继发性气胸患者，应积极采取胸腔镜手术治疗；对合并肺基础病变不适合手术治疗，并胸腔封闭式引流10 d以上仍持续漏气的继发性气胸，可行红霉素胸腔灌注胸膜粘连术。胸膜粘连术也有患者疼痛等明显的弊端，所以对于继发性难治性气胸的治疗新方法，仍需要进一步研究。

［1］张国良.实用胸部外科［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：206.

［2］Gupta D，Hansell A，Nichols T，et al.Epidemiology of pneumothorax in England［J］.Thorax，2000，55（8）：666-671.

［3］Baumann MH，Strange C，Heffner JE，et al.Management of spontaneous pneumothorax：an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement［J］.Chest，2001，119（2）：590-602.

［4］So SY，Yu DY.Catheter drainage of spontaneous pneumothorax：suction or no suction，early or late removal［J］.Thorax，1982，37：46-48.

［5］Foroulis CN，Anastasiadis K，Charokopos N，et al.A modified twoport thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax：a prospective randomized study［J］.Surg Endosc，2012，26（3）：607-614.

［6］顾恺时.胸心外科手术学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1993：363-365.

［7］Saroglou M，Ismailos G，Tryfon S，et al.Penetration of azithromycin in experimental pleural empyema fluid［J］.Eur J Pharmacol，2010，626（2-3）：271-275.

［8］Balassoulis G，Sichletidis L，Spyratos D，et al.Efficacy and safety of erythromycin as sclerosing agent in patients with recurrent malignant pleural effusion［J］.Am J Clin Oncol，2008，31（4）：384-389.

Comprehensive Clinical Analysis of Refractory Pneumothorax：37 Cases Report

XIN Shaowei，MA Zhaohui，LIANG Bing，YANG Yu，ZHANG Hongfei.Department of Cardiothoracic Surgery，No.211 Hospital of PLA（Harbin 150000，China）

ObjectiveTo explore the comprehensive treatment of refractory pneumothorax.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 37 patients with refractory pneumothorax and summarized the clinical experience.ResultsCases in surgical treatment group were cured without recurrence.One case in conservative group was relapsed.The total curative rate was 97.2%.ConclusionSurgical and conservative methods should be both used for refractory pneumothorax and chosen depending on the specific condition.

refractory pneumothorax；thoracoscope surgery；pleural fixation；pleurodesis

2095-5561（2015）01-0027-02

R 561.4

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.08

2014-08-29

马朝晖，E-mail：mazhaohui211@163.com