刘欣伟，赵 勇，周大鹏，安 舒，赵东风，项良碧，刘 兵，马 鑫，孟 昱

1.沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016;2.沈阳军区兴城疗养院医务部，辽宁兴城 125105 3.解放军第210医院骨科，辽宁 大连 116016

前臂尺桡骨双骨折占青少年骨折发生率的13%～40%[1-2]。由于青少年骨折愈合较快，切开复位创伤较大，以往常常采用保守的治疗方式，即手法复位辅以石膏外固定，但对于移位的骨折端却难以达到精确控制的目的。随着微创理念的更新、骨科器械和技术的发展，为了更精确地解剖复位，逐渐由以往的切开复位钢板内固定转为采用闭合复位髓内钉内固定的手术方式[3-4]。2013年1月至2014年9月，沈阳军区总医院骨科应用Acumed髓内钉治疗青少年前臂双骨折11例，疗效满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组患者11例，其中男性10例，女性1例，年龄10～16岁，平均年龄(12.7 ±1.7)岁。经前臂正侧位X线片检查均确诊为前臂双骨折。致伤原因:摔伤9例，车祸伤1例，重物砸伤1例。受伤至手术时间8 h～5 d，平均时间(52.6 ±44.5)h，其中5例来我院前已行患肢长臂石膏托外固定。本组11例患者中，合并桡神经损伤、颅脑损伤各1例。

1.2 治疗方法 全部患者均采用全身麻醉。取仰卧位，常规消毒、铺无菌上肢手术单，不应用气囊止血带，按先桡骨后尺骨的顺序进行手术。C型臂X光机透视下闭合复位桡骨骨折端至对位、对线均满意。若骨折呈斜形或复位较困难，可于桡骨骨折端以远打入1～2枚2.0 mm克氏针以做辅助复位之用。前臂置于中立位，以Lister结节为解剖参考标志点，沿桡骨远端背侧皮肤做长约1.0～1.5 cm切口，钝性分离皮下组织(注意保护拇长伸肌腱)，通过套管锥穿刺Lister结节偏尺侧皮质骨，确定入钉点后开口，选择3.0或3.6 mm扩孔器插入至干骺端，根据髓腔长度选取合适长度的桡骨髓内钉插入髓腔，钉尾置于骨下。C型臂X光机透视下示骨折端及髓内钉均满意后，于钉尾打入1枚锁钉。再行尺骨手术，由于尺骨较为表浅，可行助手辅助手法进行闭合复位后，于尺骨鹰嘴后方皮肤做一长约1.0～1.5 cm切口，常规开口、扩孔、插入合适直径及长度的尺骨髓内钉，C型臂X光机透视下示骨折端及髓内钉均满意后，于钉尾打入1枚锁钉至冠突皮质下。术毕，不置引流，常规关闭切口，上肢石膏保护性外固定3周。术后注意骨筋膜间室综合征的发生。

1.3 评价方法 对本组11例患者按Anderson标准[5]进行功能评价:优:骨折愈合，肘关节屈曲受限＜10°或前臂旋转受限＜25%;良:骨折愈合，肘关节屈曲受限＜20°或前臂旋转受限＜50%;可:骨折愈合肘关节屈曲受限＞30°或前臂旋转受限＞50%;差:骨不连可伴或不伴前臂活动受限。

2 结果

本组11例患者随访6～15个月，平均(11.8±2.9)个月，无失访。骨折均获得骨性愈合，骨愈合时间6～12 周，平均愈合时间(9.6 ±2.0)周;未出现浅表伤口感染、深部感染、骨不连、骨折延迟愈合、畸形愈合、前臂骨筋膜间室综合征等并发症。本组11例患者Anderson标准评分均为优。

3 讨论

由于青少年骨折愈合较快，切开复位创伤较大，常采用手法复位辅以石膏外固定的保守治疗方式，但却难以精确控制移位骨折端。为了追求更精确的解剖复位、更小的创伤，逐渐由以往的切开复位钢板内固定[6]转为采用闭合复位髓内钉内固定的手术方式[7-9]。在骨折端复位的同时，不损伤骨折端周围血运，达到加快骨折愈合、降低骨不连风险的目的。而且，小切口手术时间较短、出血量少、创伤小、深部感染及骨髓炎的发生率大大降低。Gao等[10]报道了18例前臂骨折，通过闭合复位前臂髓内钉内固定进行治疗，全部患者均顺利获得骨性愈合，平均愈合时间 10周，优良率 88.9%。Wechkbach等[11]报道了10例前臂双骨折，应用前臂髓内钉进行治疗，82%患者获得骨性愈合，骨不连1例，骨折延迟愈合及尺桡骨交叉愈合各2例，未发生其他并发症。何红英等[12]应用Acumed前臂髓内钉治疗尺桡骨骨折33例，29例获得骨愈合，平均愈合时间14周，优良率93.3%。本组患者中，11例骨折采用闭合复位、闭合穿钉技术进行髓内钉内固定，均获得骨性愈合。

笔者认为，扩髓技术与开放穿钉比较，要求相对宽松。由于不切开状态下将髓腔锉插入远端存在一定的“盲插”难度，且不显露骨折端在保护骨膜血供的同时，亦保护了“软组织铰链”，该铰链在一定程度上起到了稳定骨折端、利于复位的作用。因此，只要髓内钉的直径与髓腔直径适合即可。尺骨髓内钉从尺骨鹰嘴插入时，由于尺骨存在一个向外的弧形，故进钉点选择时需反复透视确定，当髓内钉到达骨折端时，亦需要在透视下进行牵引、旋转、按压等操作，使钉尾顺利通过对侧髓腔。通过本研究体会到:(1)前臂置于旋前位时尺骨近端骨折更易于复位;尺骨近端锁定不宜过长，以免进入滑车关节面。(2)斜形骨折复位后难以维持，可以有限切口或克氏针辅助进行复位。(3)桡骨入钉处需要注意钝性分离软组织，注意牵开保护，避免髓腔锉和髓内钉插入时损伤。(4)Acumed前臂髓内钉较传统髓内钉不同，其钉体为棱形，锁定位于桡骨远端和尺骨近端，且由于桡骨入钉点在桡骨远端背侧，对于头静脉、桡神经的损伤风险得以规避，进一步降低了手术创伤，利于患肢康复。

综上所述，在处理青少年前臂双骨折时，治疗方式应根据具体情况选择。Acumed前臂髓内钉相比保守治疗的石膏外固定，能够做到更精确的骨折端复位;与切开复位的钢板内固定比较，则具有小切口手术时间较短、出血量少、创伤小等优点。但该治疗方式作为闭合复位微创手术的一种，缺点是参与手术人员受到较多的X线辐射;若未来磁力导航系统能更加普及，将极大减少医务人员的辐射暴露时间，更有利于该技术的推广应用。

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