侯立朝

第四军医大学附属西京医院麻醉科，陕西西安 710032

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由疾病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，可发生在任何年龄层。据2004年发表的数据，我国每年肺炎发病患者数达250万例，死亡12.5万例，其中老年人占70%[1]。高龄患者肺部感染多属于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[2]。一方面，与正常成年人相比，高龄患者脏器储备功能明显下降，机体免疫力明显低下。因此，高龄患者肺炎容易发展到重症肺炎阶段，死亡率极高。另一方面，高龄患者患肺炎后，其咳痰能力下降，易合并高碳酸血症，导致精神状态低下，在患病初期不易被家人发现。一旦被发现，多处在中度或重度肺炎阶段。为提高社会大众和医务人员对高龄患者肺炎防治的重视，本文就高龄患者肺炎的特点、ICU干预在防治高龄患者肺炎发展中的作用以及降低高龄肺炎的病死率预防等作一综述。

1 肺炎的诊断

最新的肺炎诊断标准:(1)起病急，有寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳痰，出现脓性痰或血痰等症状;(2)血常规显示:外周血白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高和核左移现象;(3)胸部X线检查:一侧或两侧肺野有炎性浸润阴影;(4)支气管分泌物病原菌培养阳性，并可判定病原菌种类，如肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌等。如果具备第1～3项即可诊断，第4项可确定病原菌。确定肺炎诊断时要与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润进行鉴别。

2 重症肺炎

肺炎进一步发展可以发生重症肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)，重症肺炎是指伴有严重的中毒症状或有并发症的肺炎。按照2007年美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)共同发布的成人社区获得性肺炎诊治指南中关于重症肺炎的界定，成人重症肺炎的诊断标准分为主要标准和次要标准。主要标准包括:(1)需要有创机械通气;(2)感染性休克需要血管收缩药治疗。次要标准包括:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)氧合指数[PaO2(mmHg)/FiO2(%)]≤250;(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和(或)定向障碍;(5)氮质血症(BUN＞7.14 mmol/L);(6)白细胞减少(＜4.0×109/L);(7)血小板减少 ＜10.0×109/L;(8)低体温(≤36℃);(9)低血压，需要强力的液体复苏。符合上述1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗[3]。而老年重症肺炎是指年龄＞65岁除患有肺炎外，还伴有呼吸衰竭或(和)其他系统的明显受累，或X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%[4]。

3 高龄患者CAP的特点

老年CAP患者的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是老年CAP最常见的致病菌(占50%～70%)。非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、病毒、卡氏肺孢子菌等引起的CAP增加，其中衣原体最常见，约占16%～28%。病毒感染在老年CAP中所占比例随年龄增加而升高，由65～74岁的6%到＞74岁的13%。混合感染多见是老年CAP的另一个特点，可占 30%[5]。

老年肺炎病因比较复杂，随着年龄增长，患者的机体会发生一系列的变化:(1)解剖结构及肺功能发生退行性改变，致使呼吸道保护性反射能力降低，增加了病原体进入下呼吸道的机会;(2)患者体液免疫及细胞免疫力均下降，机体抵抗力降低;(3)口咽部细菌定植增加，老年人因咽喉黏膜萎缩，感觉减退，常出现吞咽功能降低，使得异常寄生菌随食物进入呼吸道;(4)其他因素，老年人多体弱多病，各系统功能均下降，御寒能力低，容易受凉而诱发感染。另外，由于很多老年患者长期卧床，容易因为误吸而致肺部感染，合并肺源性心脏病的患者常因肺部淤血，致使肺部感染经久不愈，肺炎反复发作。长期睡眠障碍的患者常应用镇静剂帮助睡眠，但这类药物会抑制呼吸，抑制保护性反射而导致异物误吸入肺内。这些改变均成为老年患者肺炎的易感因素[6]。

由于老年人机体免疫力低下，对感染反应差。因此，老年CAP患者临床症状多不典型，常缺乏发热、寒颤、胸痛等肺炎的典型表现，往往表现为非呼吸道症状，如嗜睡、谵妄等意识改变;食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状;胸闷、气短、心悸等基础疾病表现。临床查体紫绀较非老年CAP患者多见，老年CAP患者易合并低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，低钠、低钾等[7]。其临床表现和严重程度也不成正比，这是老年肺炎的一个重要特点。

高龄患者常伴有低血糖或高血糖。有研究显示，低血糖与CAP死亡的增加呈独立相关。而另有研究显示，高血糖与低血糖和正常血糖相比，平均住院天数有所增加，提示无论是高血糖还是低血糖，均不利于 CAP康复[8-9]，易导致肺炎的持续状态。

高龄患者常合并内分泌系统、心血管系统、慢性阻塞性肺炎(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等慢性疾病，使其脏器储备功能下降，≥80岁老年人脏器储备功能比正常成年人降低50%以上。抗菌药物的反复使用，使耐药性增加，常有多种细菌同时侵犯机体引起感染;同时，因各系统功能一定程度的降低，限制了部分药物的使用[10]。当环境恶化或有重大创伤(车祸、手术、严重应激)，以及使用化疗药、免疫抑制剂，高龄患者发生肺炎的概率还会进一步提高。以上高龄社区获得性肺炎患者的身体特点使得这类人群容易发展到重症肺炎，而且，老年重症肺炎病情进展快，预后差，病死率高。因此，对高龄肺炎患者应考虑给予早期ICU治疗。

4 ICU在高龄肺炎患者治疗中的作用

4.1 重症监测

主要针对患者神志、呼吸、循环、氧合、体温的监测，还包括实验室检查和特殊检查。

4.1.1 心理监测 高龄肺炎患者易发生意识或定向力障碍，出现精神状态低下、精神淡漠、反应迟钝等。

4.1.2 呼吸监测 高龄肺炎患者可出现呼吸频率减慢，或浅快，呼吸幅度减小，呼吸音减弱，呼气期延长，或有呼气期哮鸣音，或伴有肺部啰音，呼吸末二氧化碳分压可呈进行性增高等表现，医师应针对这些表现做出及时的呼吸管理调整。

4.1.3 循环监测 高龄肺炎患者可出现反应性血压增高，反应性心动过速，心律失常，尿量减少，发生灌注不足而引起低氧导致紫绀。通过心电图监测心率、心律。通过无创的袖带测压或有创的动脉血压、中心静脉压监测循环状态。

4.1.4 氧合监测 应用指脉氧监测仪实时监测患者的氧合状态，及时发现患者低氧血症(PaO2＜9.31 kPa)甚至呼吸衰竭(PaO2＜7.98 kPa)的发生。

4.1.5 体温监测 重症肺炎患者体温可表现为高热(＞37.5℃)或低体温(＜36.0℃)，根据体温监测结果，采取冰袋物理降温或升温毯升温等措施使患者的体温达到正常范围。

4.1.6 实验室常规检查和特殊检查项目 常包括血尿便三大常规、X线、CT检查及体液细菌学培养等。重症肺炎患者血常规多出现白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高和核左移现象;X线检查显示，一侧或两侧肺野有炎性浸润阴影，支气管分泌物病原菌培养可出现阳性。通过病原菌培养结果可判定病原菌种类，如肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌等，重症肺炎时可伴有尿蛋白阳性、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱、低血糖等，这些也可以通过实验室检查发现，利于及时处理。

4.2 重症治疗

4.2.1 呼吸系统管理 包括:(1)氧疗。氧疗有多种方式，每种通气方式的吸入氧浓度(FiO2)都不同。FiO2=氧流量(L/min)×4+21(%)。用鼻导管吸氧，FiO2≤40%;用开放面罩吸氧，FiO2≤60%;密闭面罩加压吸氧，FiO2≤80%;经人工气道纯氧机械通气，FiO2≤100%。(2)建立人工气道、给予通气支持的指证。正常人具有:①通畅的气道;②足够的呼吸驱动力;③正常的神经肌肉反应能力;④胸部解剖结构完整;⑤肺实质正常;⑥咳嗽、叹气和防止误吸的保护能力。上述任何一个环节出现问题，都是建立人工气道、给予通气支持的指征。(3)呼吸机治疗。在人工气道建立后，通过呼吸机给予通气支持。早期通过无创呼吸机给予呼吸功能支持可以使肺泡处于开放状态，避免塌陷，提高肺胞呼吸末功能残气量及氧浓度，改善肺的顺应性，呼吸机可以改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动;改善换气功能，减少呼吸功，改善呼吸肌疲劳，为药物治疗起效争取时间。促进因快速输入大量碳酸氢钠所产生过多CO2的排出，维持酸碱平衡。目前临床使用较成熟的是双水平气道正压无创通气(BiPAP)，较好地解决了并发症的发生[11]。(4)胸部物理治疗。高龄患者肺炎早期，可通过液体治疗、药物治疗及雾化吸入，改善痰液性状，让痰液稀薄;体位引流;拍背;胸部震荡;辅助咳嗽、呼吸功能训练等利于痰液排出，咳痰能力差或意识障碍患者可采取被动吸痰方式维持呼吸道通畅。

4.2.2 常见心血管并发症处理 针对低血压休克、心功能不全、心律失常、心脏停搏，应做出及时处理。

4.2.3 维持内环境稳定及保护脏器功能 血液净化技术已广泛应用于多学科、多系统急危重症患者的抢救治疗，获得满意效果[12]。通过连续性血液净化，可在短时间内纠正酸中毒，也能很好地纠正电解质紊乱，清除炎症递质和双胍类药物，同时控制血糖水平，维持内环境稳定，血液净化对于补液量也能很好掌握，不至于因补液而引起心力衰竭，保护重症患者脏器损伤，利于病情恢复。

4.2.4 营养支持及免疫调节 老年重症肺炎患者由于机体处于应激状态，代谢率明显增高，蛋白质分解代谢增强，出现负氮平衡和低蛋白血症[13];而大多数老年患者合并多种基础疾病，已经存在营养不良、免疫功能低下，如果得不到及时、足够的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终导致多器官功能衰竭，影响治疗效果，会出现较高的死亡率[14]。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。研究资料显示，早期肠内营养支持较晚期肠内营养支持可明显降低危重患者感染性并发症的发生率，平均住院时间缩短2.2 d[15]。肠内营养有更好的代谢效应及营养效果，老年重症肺炎患者只要病情允许，应尽量采用肠内营养支持;因合并麻痹性肠梗阻或消化道出血不能采用肠内营养支持时，可先选择肠外营养支持，待病情允许后再过渡为肠内营养支持[16]。针对老年患者免疫力低下的特点，可适当应用免疫增强剂[17]，如胸腺肽、丙种球蛋白等，对重症患者进行营养支持和免疫增强。

4.2.5 原发病治疗 通过经验选择较为广谱、杀菌力强的药物，早期应用，同时留取痰液涂片培养，根据痰液培养及药敏结果进一步调整为靶向用药以及防治真菌感染为目的的抗生素应用，对重症患者进行原发病的治疗。

5 如何预防高龄患者肺炎的发生

对于老年人肺部感染，重在预防和早期干预。应注意采取以下措施:(1)“生命在于主动运动”。通过加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素如吸烟、酗酒，提高自身的免疫力。(2)疫苗注射。在老年人中，流感疫苗不仅可以预防原发的流感肺炎而且对继发的细菌性肺炎也有效。长期卧床的老年患者也能够对流感获得有效的免疫，而且发热持续天数和所有流感相关的呼吸道症状都会减少。肺炎球菌疫苗在免疫功能正常的老年人和其他高危患者中预防肺炎的有效率近60%～95%，美国疾病预防控制中心建议＞65岁的老年人均应接种疫苗，对老年人链球菌肺炎的保护率可达60%～70%[18-19]。(3)注射免疫增强剂，如胸腺肽及丙种免疫球蛋白的应用增强免疫力。(4)对已经发生肺部感染的高龄患者，应通过早期ICU治疗，防止发展为重症肺炎。

6 结语

我国已经逐步进入了“人口老龄化”的社会，肺部感染是老年人最常见的感染性疾病之一，占老年性疾病的50%～60%。由于高龄患者发生肺炎后，容易合并高碳酸血症，此时往往表现出精神淡漠、反应迟钝，初期不易引起家人的注意。等到引起家人关注时，多已经发展到亚重症肺炎阶段，表现为更严重的高碳酸血症，多合并低氧血症及其他脏器功能障碍，甚至呼吸衰竭，预后极差。因此，应重视老年人肺炎的防治工作，多关注身边的老年人，预防高龄患者肺炎的发生，防止其发展到重症肺炎阶段。

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