“泻络远针”治疗头痛的疗效及成本-效果评价

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中医认为，头为髓海之所在，被称为“精明之府”或“诸阳之会”，手足三阳经脉及督脉皆上会于头部，而五脏精华，六腑清阳之气，皆上注于头部。因此，外邪侵袭、情志内伤、忧思劳累、饮食不节引起脏腑功能失调，导致头部风袭虚络、风阳内动、火热上攻、痰浊阻滞、久病致瘀、久病致虚，久而发为头痛。本研究根据《标幽赋》中“泻络远针，头有病而脚上针”的理论，并应用经络辨证选取足部的络脉进行刺络疗法治疗头痛，取得良好的效果，现报道如下。

一般资料

90例均为我中心与白云区第一人民医院针灸理疗科门诊病人，符合头痛诊断，随机分为两组：其中泻络组45例，15～40岁，平均年龄33.3岁；病程(10.5±9.5) d。针刺组45例，年龄16～40岁，平均33.5岁；病程(11.4±10.1) d。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：①头痛部位多在头部一侧额部或前额、巅顶、后枕部，或左右辗转发作，或呈全头痛。②头痛性质多为跳痛、刺痛、胀痛、隐痛或头痛如裂。③头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者。

治疗方法

1.泻络远针组(简称泻络组)：泻络部位的选择：①根据头痛的部位辨别所属的经络：太阳头痛自脑后上至巅顶，其痛连项；阳明头痛上连目珠，痛在额前；少阳头痛上至两角，痛在头角；厥阴头痛头痛在巅顶。②根据所属经络在脚上(踝关节以下)相应的皮部选取浮络明显处。

操作：患者坐位或卧位，先用手掌拍打络脉明显处使其充血，严格的碘酊和酒精消毒后，左手固定治疗部位皮肤，右手持一次性采血针或注射器针头对准施术部位迅速刺入1～2 mm，随即将针迅速退出，轻轻挤压针孔周围的皮肤，使其自然出血，然后用酒精棉球吸取血滴。一般每次放血2～5 mL，具体应以“血变而止”为放血量的原则。每次选取1～2个穴，隔日1次，3次为1个疗程，2个疗程后观察疗效。

2.针刺治疗组(简称针刺组)：根据新世纪(第2版)全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》选取穴位。阳明经头痛：印堂、上星、阳白、攒竹透鱼腰及丝竹空，远部：合谷、内庭；少阳经头痛：太阳、丝竹空、角孙、率谷、风池，远部：外关、足临泣(颞前线)；太阳经头痛：天柱、风池、后溪、申脉、昆仑(脑户)；厥阴经头痛：百会、通天、太冲、行间、太溪、涌泉(内关)；全头痛：百会、印堂、太阳、头维、阳白、合谷、风池、外关。使用0.30 mm×40 mm毫针，常规针刺，得气后留针30 min，每日1次，6次为1个疗程，疗程间休息2 d，2个疗程后观察疗效。

治疗结果

参照《中药新药临床研究指导原则》制定本病的疗效标准。临床治愈：头痛及其相关症状全部消失，不影响活动及工作，随访3个月无复发；显效：头部疼痛近乎消失，仅劳累或天气变化时轻度疼痛，功能恢复，不影响日常工作或病情由重度转为轻度；有效：头痛的症状和体征有减轻或改善，但病情不稳定，对重体力劳动有影响；无效：临床症状和体征无变化，甚或加重者。

医疗成本的确定：医疗成本为直接成本和间接成本之和。直接成本：治疗过程中产生的手术费、材料费等；间接成本：患者因病假而损失的工资、交通费等费用。误工费=患者的治疗时间+往返费时×每时货币工资。每时货币工资以2014年广州市城镇非私营单位在岗职工月平均工资为准，广州市在岗职工平均工资计算264元÷8 h=33元/h。

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成本-效果分析指标：以两组总体症状疗效指数和随访未复发率作为成本-效果分析指标。原则上成本-效果比越小，说明患者获得单位效果的花费越少，是从经济学角度应优先选择的方案。

两组治疗效果比较：治疗结束后，泻络组45例患者中临床治愈23例，占51.1%；显效14例，有效6例，无效2例，总有效率95.6%。针刺组45例患者中临床治愈15例，占33.3%；显效12例，有效16例，无效2例，总有效率95.6%。经治疗两组的总有效率无差别，但是泻络组的临床治愈率高于针刺组。在23例临床治愈患者中有16例患者经过2次泻络治疗后痊愈，大部分患者泻络治疗后头痛能得到快速减轻。无效的2例均存在头痛病位模糊不清、经络辨证不明，且辨证属虚证。

两组成本-效果情况的比较：①直接成本计算：治疗费为直接成本，属定额收费，平均每次为2穴，每次收费约30元，普通针刺每次31.5元，泻络组每例总费用180元，针刺组每例总费用378元。②间接成本计算：每次治疗交通误工时间30 min(社区内到社区卫生中心平均按单次耗时15 min计算)，治疗时间30 min，单次治疗间接成本33元，泻络组总间接费用198元，针刺组总间接费用396元。泻络组总成本378元，针刺组总成本为774元。

泻络组由于治疗时间短，操作频率低，误工天数少，费用较针刺组低，比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。疗程结束后两组成本-效果比较，泻络组优于针刺组，差异有显著性意义(P<0.05)。

表1　泻络组与针刺组成本-效果情况比较

讨论

头痛是临床最常见症状之一，几乎每个人一生之中都有过头痛的经历。随着社会经济的发展和生活压力的增大，头痛患病率有上升趋势。关于头痛的中医认识，从经络辨证的角度看，多与经络瘀阻不通，特别是络脉不通关系较大，如叶天士《临证指南医案》中说：“痛为脉络中气血不和，医当分经别络”，“积久入络，气血皆疲，则流行失司，所谓痛则不通也”，“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。既然头痛的病因病机为经络瘀阻，那么祛瘀除陈便可治病。所以临床中通常应用“菀陈则除之”的方法治疗此类疾病。本文中所采取的治疗方法源于《标幽赋》“泻络远针，头有病而脚上针”的理论，其中既包含头痛的治疗方法，又包括取穴方法。泻络法又称刺血络，为现今所指的刺络疗法或刺血疗法，应用三棱针、梅花针等器具刺破病人一定部位，放出少量血液以治疗疾病的一种方法。泻络法最早载于《五十二病方》，其后《内经》对泻络法有详细论述，如《灵枢·官针》指出：“络刺者，刺小络之血脉也……以逐邪气而来血气”。泻络疗法在治疗头痛中有较好的作用。通过泻络法能够活血祛瘀，通络止痛，可以清利头目，使头部气血调畅，逆乱之气血得以归经，祛除头痛之病机，经气条达，通则不痛。

“泻络远针”中的“远针”则是关于泻络部位的选择，它是根据“经脉所过，主治所及”、“上病下治”的理论，在头部有疾病时采取远端取穴的一种方法。由于经脉贯通人体内外表里，内在的经脉、脏腑发生病变后可反映在体表的络脉，所以在刺血选择部位时，先以头痛的具体部位定位病变经络，再根据及“十二皮部”的理论在脚上定位泻络部位。

在本研究中，通过“泻络远针”的方法治疗头痛取得良好的效果。在治疗过程中我们也发现，对于实证、热证、疼痛部位明确的头痛治疗效果较好，而对于虚、寒及病位不确定的头痛效果较差。所以在应用“泻络远针”治疗头痛时，应先辨明患者的证型，分清楚寒热虚实，针对性地应用泻络法治疗，这才能让临床疗效更佳。泻络法由于治疗时间短，操作频率低，误工天数少，费用较针刺疗法低，在两组治疗效果无明显差异时，泻络组成本-效果比较优于针刺组，差异有显著性意义(P<0.05)。

泻络法操作简便，见效迅速，但也应注意把握适应证和禁忌证。一般适宜急症、实证，但对患有血液病的病人禁用。因而要求医者在施术前必须检查患者的血常规、血小板计数等。施术时要避开大的动脉血管，施术部位要严密消毒以防感染。医者无论点刺、散刺，手法均要轻快，刺入不宜过深，针具选用三棱针为最好，小儿可用22号5分毫针。泻络出血量的多少，应视患者的年龄、体质、疾病的性质而定。老年和小儿患者一次出血量不超过2 mL为宜；体壮者不超过5 mL为宜；急症、热证宜多；慢性病、寒证宜少。但临证应灵活掌握，不可拘泥。

收稿日期(2015-01-06) (2014-12-22)