卫建辉，戴恩来，贾宝岗

1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000；2.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000

右归丸治疗难治性肾病综合征20例疗效观察

卫建辉1，戴恩来1，贾宝岗2

1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000；2.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000

目的：观察右归丸治疗难治性肾病综合征的临床疗效。方法：将难治性肾病综合征患者40例随机分为治疗组和对照组，各20例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在西医治疗基础上加服右归丸。观察其治疗前后血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）的变化。结果：总有效率治疗组85.00%，对照组50.00%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组治疗前后IgG、IgA、IgM比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后各项指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组CD3、CD4升高，CD8下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；与对照组同期各项指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：右归丸治疗难治性肾病综合征有较好的疗效，其机制可能与机体免疫功能有关。

难治性肾病综合征；右归丸；临床疗效

难治性肾病综合征(refractory nephritic syndrome，RNS)通常指常复发型、激素依赖、激素抵抗型或激素不耐受激素使用禁忌的肾病综合征(nephritic syndrome，NS)，RNS约占原发性NS的30%～50%，病理类型不同则发生率不同，其对药物治疗反应差，肾脏损害进行性加重，预后差，易进展至终末期肾衰竭(End-stage renal disease，ESRD)[1]。目前，RNS治疗以免疫抑制剂或者其联合糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)主，笔者临床发现，RNS患者服右归丸获得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年6月甘肃中医学院附属医院肾病科难治性肾病综合征脾肾阳虚型患者，共40例，随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组男12例，女8例；年龄25～46岁，平均(34.29±3.87)岁；体重46～79 kg，平均(59.81±4.73)kg。对照组男11例，女9例；年龄24～47岁，平均(33.08±3.94)岁；体重 47～78 kg，平均(58.32± 4.85)kg。2组性别、年龄、体重等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《肾脏病学》[2]中难治性肾病综合征的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[3]及《中医内科学》[4]中水肿(脾肾阳虚证)的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合西医难治性肾病综合征诊断标准；②符合中医水肿(脾肾阳虚证)诊断标准；③年龄12～65岁；④患者或者其家属知情同意。

1.4 排除标准 ①年龄＜12岁或＞65岁；②合并中重度高血压、心脏病、脑血管疾病、肝脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤和神经系统疾病者等；③酗酒或滥用药物以及精神异常者；④未按规定用药，无法判定疗效，资料不全或中途停止治疗等影响疗效者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用来氟米特联合强的松治疗。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础给予右归丸(河南宛西制药股份有限公司)，每次3 g，每天3次。

治疗1月为1疗程，2组均连续治疗2月。

3 观察指标与统计学方法

3．1 观察指标 ①常规实验室检查：24 h尿蛋白定量、肝功能、肾功能；②治疗前后分别检测免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM和T淋巴细胞CD3、CD4、CD8。

3.2 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《肾脏疾病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[5]标准。完全缓解：尿蛋白总量＜0.2 g/24 h，血浆白蛋白正常，血清胆固醇及肝肾功能正常，症状、体征消失；显著缓解：尿蛋白总量＜1.0 g/24 h，血浆白蛋白＞30 g/L，血清胆固醇及肝肾功能正常，症状、体征消失；部分缓解：尿蛋白总量＜3.0 g/24 h，血浆白蛋白正常或接近正常，肝肾功能正常，水肿基本消失；无效：达不到部分缓解标准。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。总有效率治疗组85.00%，对照组50.00%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后IgG、IgA、IgM变化情况比较 见表2。治疗组治疗前后IgG、IgA、IgM比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；2组治疗后各项指标比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗前后IgG、IgA、IgM变化情况比较(±s)g/L

表2 2组治疗前后IgG、IgA、IgM变化情况比较(±s)g/L

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

组别治疗组n对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后20 20 20 20 IgG 5.01±2.33 8.37±3.41①②4.55±2.62 6.92±3.04 IgA 1.12±0.54 1.81±0.50 1.27±0.57 1.79±0.42 IgM 1.84±0.44 1.50±0.37①②1.78±0.42 1.61±0.50

4.4 2组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比例 见表3。治疗组CD3、CD4升高，CD8下降，与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；与对照组同期各项指标比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比例(±s) %

表3 2组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比例(±s) %

与本组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05

组别治疗组n对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后20 20 20 20 CD 3 52.11±3.32 66.45±3.57①52.47±4.72 60.73±4.13 CD 4 30.09±3.82 49.62±4.45①②30.87±3.41 36.02±4.11 CD 8 40.70±3.42 26.85±3.01①②38.65±3.36 31.24±2.86

5 讨论

NS难治的原因非常复杂，不同的患者有不同的原因，即使同一个患者在不同时间，可能也有不同的原因[1]。由于肾病综合征患者长期服用免疫抑制剂对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴反馈抑制，故致机体免疫力下降。而机体免疫功能的下降与体液免疫、细胞免疫等异常有关，尤其是T淋巴细胞的CD4或CD8数量或功能有缺陷[6]。目前，难治性肾病综合征的治疗主要是免疫抑制剂或其联合糖皮质激素。

难治性肾病综合征的治疗是一个长期、复杂的过程，中西医结合治疗可提高缓解率、减少激素及免疫抑制剂的副作用、降低复发。戴恩来教授认为难治性肾病综合征的病机为脾肾阳虚，水湿内停，用温补肾阳法以增加肾中阳气继而温煦肾阴，温补肾阳则以“益火之源，以消阴翳”，其代表方为《景岳全书》的右归丸，其由肉桂、制附子、鹿角胶、菟丝子、山茱萸、杜仲、枸杞子、熟地黄、山药、当归组成。本研究发现，RNS患者辅以右归丸治疗后，其症状和相关观察指标均显著改善，部分甚至趋近正常或者正常。

本研究结果显示，RNS患者血清IgG水平降低，IgM水平升高，其比值降低，说明GC的敏感性与血清IgG、IgM水平及其比值有关。这与国内外研究的结果一致。吴天慧等[7]研究显示：IgG∶IgM的比值越低，激素敏感性越差。故笔者认为，右归丸可能通过调节IgG、IgM水平及升高二者比值，进而纠正机体免疫功能紊乱。现代医家对肾阳虚的研究表明，肾阳虚的出现标志着机体各种功能处于低下状态，尤其是细胞免疫功能低下，肾阳虚证辅助性T淋巴细胞减少。本研究显示，难治性肾病综合征脾肾阳虚型患者经加服右归丸后，CD4+水平较治疗前明显升高，CD8+降低，CD4+/CD8+比值升高，这与国内的研究结果也是一致的。赵敏等[8]研究证实，温补肾阳的右归胶囊能显著提高肾阳虚模型大鼠辅助性T细胞的数量，减少CD8+T的数量，增强NK细胞的活性，从而增强肾阳虚模型大鼠的获得性免疫功能。故我们认为右归丸可能是通过增加血CD4+水平，升高CD4+/CD8+的比值，进而提高机体免疫功能。

实验证明，温补肾阳的中药对人体细胞免疫和体液免疫具有双向调节作用，可有效地维持GC在体内的水平，减轻外源性激素对肾上腺皮质的反馈抑制作用，防止因长期大剂量GC治疗导致肾上腺皮质萎缩，从而提高机体免疫力。我们的研究结果显示，患者经右归丸治疗后血IgG、CD4明显上升，IgM、CD8下降，CD4/CD8及IgG/IgM比值显著升高，其症状及体征明显好转，故我们认为其机制可能与调节机体免疫功能有关。这与文献中的研究报道一致。补肾方药右归饮除直接作用于免疫功能，很可能相当一部分作用是通过神经内分泌功能改善而影响免疫功能的恢复[9]。

综上所述，RNS患者加服右归丸治疗后病情改善，在一定程度上延缓或者减少了ERSD的发生，提高了患者的生存质量，其机制可能与其调节机体的免疫功能有关。但由于本研究的样本量较少，仍有待于大样本的研究以明确其具体机制。

[1]李小会，雷根平，潘冬辉．难治性肾病综合征的中西医研究进展[J]．中国中西医结合肾病杂志，2013，14(1)：87-89．

[2]王海燕．肾脏病学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2008：690-703．

[3]国家中医药管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，1994：52．

[4]罗仁，曹文富．中医内科学[M]．北京：科学出版社，2012：304-313．

[5]叶任高，陈裕盛，方敬爱．肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J]．中国中西医结合肾病杂志，2003，4 (5)：249-251．

[6]王思程，郑洪新．肾虚衰老说肾虚衰老与T细胞凋亡自由基损伤的相关性[J]．中华中医药学刊，2009，27(4)：836．

[7]吴天慧，李志辉，段翠蓉．激素敏感型和耐药型肾病综合征患儿血清免疫复合物的水平及其意义[J]．医学临床研究，2012，29(2)：286-290．

[8]赵敏，周安方，徐安莉，等．右归胶囊对肾阳虚大鼠免疫功能影响的实验研究[J]．湖北中医药大学学报，2013，15(1)：18-20．

[9]许得盛，沈自尹，王文健．右归饮、四君子汤、桃红四物汤调节肾虚、脾虚、血瘀证患者免疫功能的观察[J]．中国中西医结合杂志，1999，19(12)：712-714．

（责任编辑：马力）

R692

A

0256-7415（2015）05-0113-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.054

2014-10-18

甘肃中医学院研究生基金项目（cx2014-08）

卫建辉（1978-），男，硕士研究生，研究方向：中西医结合防治肾病。