临床医与法

病历中的法律风险防范

邓虹周楠彭艳霞

摘要：病历是临床诊疗活动的记录，有其重要的医学价值和法律价值。本文通过案例分析病历记录不规范、病历书写不及时、病历修改不规范、病历资料使用与保管不当均会引发法律风险，并有针对性地提出了重视病历的规范化书写、不断提高医学水平、不断增强法律意识和建立完整的病案管理体系等对病历法律风险的防范措施，以期为提高病历书写质量、规范医疗行为、完善医疗服务提供有益的借鉴。

关键词：病历；法律风险；防范

一、病历及其价值

（一）病历

“病历”是“病案”的俗称；“病案”名称起源于中国传统医学的病案古学，古称“诊籍”“脉案”“病志”“病史”等，现在俗称“病历”。国外所称“医学记录”（Medical record）“健康记录”（Health record）“病例历史”（Case history）等，都表示医疗案卷或医疗记录。病历，是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料经过归纳、分析、整理而成的记录。因此，病历不仅单纯记录病情，而且也记录了医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的过程和对预后的估计等内容。总之，病历是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图标、影像等材料，并经过综合、分析、整理后归档的记录。[1]

（二）病历的价值

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用，其作用是由其医学价值和法律价值决定的。

病历在临床医学方面主要有以下三个方面的价值：一是病历最原始的价值是医学资料的收集和保存。它将患者诊疗的信息和过程收集记载于病历这个载体上并加以保存。二是病历最重要的价值是医学资料的传递和共享。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段，直接决定着医疗质量和安全。三是病历最高端的价值是有利于医学思维的训练与养成。病历所记载的信息能体现医务人员的思维逻辑，能为教学科研提供服务。

病历在诉讼中具有举足轻重的地位和作用，因而病历的内容、病历的形式、病历的问题、病历的瑕疵在法庭上的作用往往被放大。[2]此时病历所体现的是法律价值：一是病历是证据。其记载了医疗活动的全过程，反映了临床诊疗的措施与规范。对医疗行为是否合法、诊疗行为是否符合规范、医疗行为过程中是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等的判断上都离不开病历，它是查明纠纷性质，解决医疗纠纷的重要证据。[3]二是病历包含患者的信息和隐私。病历不仅记录着患者的基本信息、病情和身体状况等信息，还记录着一些不愿为别人所知的“难言之隐”，这些都是患者的隐私，一旦泄露，将引发隐私权争议。

二、病历在临床诊疗中的法律风险

正因为病历存在上述医学价值和法律价值，医务人员应当按照《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》以及《中华人民共和国执业医师法》等的要求规范化书写病历；如果医务人员不按照要求书写，将会导致引发法律风险。

（一）病历记录不规范所引发的风险

案例一：梁某因患肝癌到某医院住院治疗，住院期间为了缓解梁某的疼痛症状，梁某服用了对肝功能有损害作用的止痛药物，其后，梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。梁某的家属认为医院在对梁某的治疗过程中有过错，多次找到医院协商。由于对有无过错无法达成一致，梁某的家属向卫生行政部门进行投诉，卫生行政部门依法委托医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为不构成医疗事故。

梁某的家属对医疗事故鉴定结果不服，于是向人民法院提起了民事诉讼。人民法院在审理过程中发现，病历入院记录中多项检查、检验均是补记的，但并没有补记的时间，由此推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。由于先前的医疗事故鉴定意见是依据该病历得出的，因此认为该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据。针对法院的认定，医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。最后在法院的主持下，双方达成了调解协议，化解了纠纷。

在该案件中，由于医疗机构提供的病历内容记录不全，记录内容有误，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，从实体上无法证明待证事实的真伪，人民法院只能根据举证责任的分担，判决医疗机构承担败诉责任。

在诊疗活动中，病历是证明诊疗有无过错最直接、客观的证据。一份记录不完整或记录有错误的“缺陷病历”，其证明价值会大大降低甚至完全丧失。“缺陷病历”证据价值的丧失和降低，将直接导致医疗机构、医务人员无法证明医疗行为无过错，无法证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，根据《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此，对于医疗机构来说，病历记录不规范引发了巨大的法律风险。

（二）病历书写不及时所引发的风险

案例二①：患者陈某，女，44岁，某年5月4日下午因“腰部跌伤、疼痛，不能站立活动一小时”住入某市中医院，入院诊断为“L1椎管狭窄椎体骨折（屈曲型）”。5月10日上午，患者在全麻插管下行“腰椎管减压、腰Ⅰ椎体骨折切开复位椎弓根内固定术”。依据手术记录记载：手术操作近结束，行切口缝合前，患者突发心跳骤停，立即停止手术进行抢救，经抢救患者生命体征一度恢复，但很快又恶化，如此反复，最终于5月11日13：30死亡。抢救中血压一直不稳，前后共输血8500ml。患者死亡后，双方产生纠纷，某医学院病理学教研室进行了尸体检验，尸体检验病理诊断为：急性心功能衰竭,急性肺瘀血,水肿,急性脑水肿,慢性病毒性肝炎,肝细胞脂肪变性,心肌脂肪浸润,多发性子宫平滑肌瘤,多发性肋骨骨折,全身多脏器瘀血水肿。5月12日，患者家属复印并封存了病历，当时封存病历中并无麻醉记录。诉前双方在委托医疗事故鉴定中，患方发现病历中多出了一张麻醉记录，并且记录时间与实际时间不一致。同时发现的还有死亡记录和死亡病例讨论记录。

在本案中，医院存在的首要问题是麻醉记录不合法。根据《病历书写基本规范》：“麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录”“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明”。由此可知，麻醉记录应该在麻醉过程中实时书写，在麻醉结束时完成，一般不存在事后补记的情形；即使是现场抢救确实需要，麻醉记录也应该在抢救结束后6小时之内据实补记完成。

医务人员在病历的书写过程中，必须严格按照《病历书写基本规范》中规定的入院记录、首次病程、主治医师查房记录、日常病程记录等内容以及时限要求书写，如果病历书写不具有及时性或者不具有真实性，这就形成了“缺陷病历”“虚假病历”，如果是在诉讼中，其证据价值会下降，如果在鉴定中，对责任的判明对院方不利，从而带来巨大的诉讼风险。[4]

（三）病历修改不规范所引发的风险

案例三：患者萧某，男，8个月。因“眼睑下垂五个月，坐不稳”到医院就诊，门诊初步考虑“重症肌无力”。住院当晚，患儿因“烦躁不安4~5小时”在体检过程中突发呼吸骤停，心率降至30~40次/分，医务人员立即抢救并转儿科治疗。病历中多次出现不符合规定的修改、甚至刮、涂情况。患儿父母在诉讼中拿出其复印的病历，指出医院“篡改病历、伪造病历先后二百多次”，并以此拒绝进行医疗事故鉴定，一审法院也因此判决医院赔偿12万。

在本案例中，医院败诉的直接原因是医务人员对病历的涂划、刮涂，这种行为属于侵权责任法中规定的“篡改、伪造病历”，法院也因此判决医院承担侵权责任。

《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”“上级医师对下级医师病历的修改，也应当按照上述要求修改，并且在规定的时间内完成。”在病历书写过程中，如果医务人员未按照上述要求来修改病历，病历的准确性、规范性和真实性就会遭到质疑，医院就会被怀疑篡改、伪造病历，而《中华人民共和国侵权责任法》规定，伪造、篡改病历资料，推定医疗机构有过错。[5]《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定，医师在执业活动中，如果违反规定，“隐匿伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料”的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。所以，病历修改不规范，不但给医疗机构带来风险，给医务人员个人的职业生涯也带来巨大风险。

（四）病历资料使用与保管所引发的风险

案例四②：2009年11月23日，产妇孙某在某医院顺产一名男婴，经检查一切正常。11月26日上午，男婴脸色发紫，呼吸困难，后经抢救无效死亡。经司法鉴定，男婴系因肺出血所致呼吸循环衰竭死亡。孙某及其家属认为医院存在医疗过错，遂将其告上法庭。诉讼中，根据被告医院申请，法院委托当地医学会对被告的医疗行为是否存在医疗事故进行鉴定，然而因被告无法提供原告及患儿的住院病历原件，而导致无法鉴定。

法院审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。而本案被告因无法提供患儿的原始病历资料导致无法鉴定，按照法律规定应承担举证不能的责任，推定被告的医疗行为存在过错，法院遂作出判决。

因为病历丢失导致诉讼中无法提供病历的案例在实践中不乏其例，不管何种原因导致医疗机构无法提供病历资料，法院都会依法推定医疗机构的医疗行为存在过错，判决医疗机构承担法律责任。

病历资料使用与保管中存在的风险主要来自三方面：

第一，病历丢失。在绝大多数医院中，医院的病历都处于开放状态，病房里的工作人员、实习医师、患者及其家属和相关人员等都有机会接触到病历，这使病历的安全性得不到保障；医务人员因科研和临床的需要，经常会借阅病历，而借出的病历安全性也得不到保障。《医疗事故处理条例》第二十八条规定：“医患双方应当按照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”病历资料的丢失带来的风险就是医疗机构在医疗诉讼中举证不能或者使医疗事故技术鉴定不能进行，最终导致败诉，承担法律责任。

第二,对病历管理重要性认识不足,工作制度缺失、不完善、不重视或者执行不力,如借阅后的归还、及时整理、保管不善等，从而带来病历不完整或缺损等一系列问题。[6]

第三，泄露患者的信息和隐私。病历记录了患者的基本信息及个人隐私，在诊疗过程中，不论出于何种原因、何种目的，泄露患者的信息和隐私都要承担相应的法律后果和责任。《中华人民共和国侵权责任法》③和《中华人民共和国执业医师法》④对此都做了相关规定。

三、拒不提供与纠纷有关的病历资料所引发的风险

在医疗损害纠纷的处理中，不论是患者，还是医疗机构，如果为了规避法律，拒绝提供由自己持有的病历，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形。根据相关规定，法院就会采用过错推定原则推定持有病历拒不提供一方存在过错，并承担相应的法律责任。

四、有效预防病历中法律风险的措施

（一）重视病历的规范化书写

医疗机构及其医务人员应当充分认识到病历规范化书写的重要性，并严格要求自己，按照《病历书写规范》的要求来书写病历。不仅要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范等最基本的书写要求，还要做到主诉言简意赅，重点突出，病史记录全面准确，条理清晰。特别是形式上一定要符合格式要求，内容上不能自相矛盾，如辅助检查检验报告一定要与临床诊疗相符，重要的辅助检查必须在病程记录中体现等。医务人员应该在日常的诊疗活动中不断地加强自己的医学素养，以认真负责的态度对待每一位患者，详细询问病史，认真如实记录，严密观察病情的变化，及时、真实的记录，不能主观臆断。严格遵照规章制度及诊疗规范，要有严谨求实的工作作风，科学、严肃的工作态度，最大程度的减少缺陷病历的发生。

（二）不断提高医学水平

医务人员应当不断提升自己的业务知识，强化三基训练，定期参加基本理论、基本技能的培训，在有高度责任心的同时，还必须有扎实的医学基本功和丰富的理论知识。医务人员可以利用医院科教组织的各种讲座、科研、学术活动等，巩固自己所学过的医学知识，探索自己未接触过的领域，不断提高自身的内在素质,丰富自己的知识面，提升自身的医学水平。

（三）不断增强法律意识，明确法律责任

医疗机构要加强对医务人员法律意识的培训，

注释

①转载于王金宝，刘宏俊所写《病历记录不具有完整性及真实性医疗鉴定最终不能进行的责任应由医方承担》，载于http://www.chinayhjf.com/article/2008/11/24/1227510785.html。

②转载于王骏勇所写《宿迁医院因丢失病历致举证不能被判赔40余万》载于新华网江苏频道，2011年5月21日。

③《侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成损害的，应当承担侵权责任。”

④《执业医师法》二十二条第三款规定：“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。”第三十七条：“泄露患者隐私，造成严重后果的……由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”可以引用实际案例进行分析讲解，使医务人员对相关的法律规定有充分的认识，明确相关法律责任，自觉自愿地依照法律法规规范自己的医疗行为，增强责任感。医务人员一定要在思想上引起足够的重视，认识到病历不仅是患者治疗的真实记录，同时也是解决纠纷与矛盾的法律依据，在有关医疗纠纷、医疗事故处理、司法鉴定、伤残等级鉴定以及医疗诉讼中最能直接证明医务人员在诊疗过程中是否存在过错的重要证据。具有法律效力的病历资料，是维护医患双方合法权益的有力武器。[7]

（四）建立完整的病案管理体系

首先，加强质量监控，定期抽查病历。医疗机构要设置专职医疗安全质量监督员，由资深的专家组成质检小组，定期抽查病历，及时发现问题并妥善解决，对科室管理出现纰漏及时督促整改，将科室管理纳入医务人员的年终绩效考核，时刻将医疗安全放在首位。[8]

其次，加强病历的保管。科室保管的病历应该加强防盗措施；病房里的老病历应有专门的存放地点；病案室应该建立病案借阅制度，病历借阅人应该受到限制；特殊病历专门保管；有专人传送病历等。

综上，病历是患者医疗过程的客观记录，是医疗质量的充分体现，也是医疗安全的保障。病历贯穿在医疗行为的整个过程和各个环节，应该引起医务人员广泛重视，特别是病历在临床各环节中存在的法律风险，一定要多加防范，这不仅能保障患者的生命健康和合法权益，还能保障医疗机构和医务人员免受纠纷的困扰，缓解日益紧张的医患关系，共同构建和谐社会。

参考文献

[1]卫计委医政司.病历书写基本规范详解［M］.北京：科学

出版社.2014.

[2]刘鑫.病历法律评估研究［J］.证据科学，2014(3)：329.

[3]闫军让.论病历资料的法律价值［J］.医学与哲学(b)，2008（2）：63.

[4]沈平.注重病历质量防范医疗纠纷［J］.现代医院,2010 （4）：125-126.

[5]邓虹，车伦.规范病历书写保障医患合法权益［J］.中国心血管医师，2013，3（2）：15-17.

[6]张波，平翠香.从法律视角加强病历管理防范医疗纠纷［J］.临床医药实践，2014（5）：399-400.

[7]王湛涛.病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范

措施[J].实用医学杂志,2006（3）：366.

[8]杨春燕.病历书写的法律风险及病历缺陷的防范［J］.

中国病案,2010(10)：42-43.

（责任编辑：罗刚）

临床医与法

Legal Risk Prevention in Medical Records

Deng Hong Zhou Nan Peng Yanxia

Abstract:Medical record is the record of clinical diagnosis and treatment, and has important medical value and legal value.In this paper, the author analyzes through cases the following situations which will cause legal risks: the medical record is not standard, medical record is not written in time, medical record modification is not standard, medical records are improperly used and cared.Therefore, the author puts forward the following legal risk prevention measures in medical records so as to provide beneficial reference for improving the quality of medical record writing, standardizing medical practice, and perfecting medical service: attaching importance to the standardization of the medical record writing, constantly improving medical level, constantly enhancing legal consciousness, establishing a complete medical record management system, etc..

Key Words:medical record; legal risk; prevention

作者简介：邓虹，昆明医科大学法医学院副教授，主要研究方向为医事法学和司法鉴定学。周楠，云南省江川县人民法院刑事审判庭书记员，主要研究方向为医事法学审判实践。彭艳霞，昆明医科大学法医学院讲师，主要研究方向为司法鉴定学。