裴文晔，王萍，闫芙军

（辽宁省肿瘤医院门诊手术室，沈阳 110042）

个案全程追踪法在门诊手术室护理质量持续改进中的应用

裴文晔，王萍，闫芙军

（辽宁省肿瘤医院门诊手术室，沈阳 110042）

目的探讨个案全程追踪法在持续优化门诊手术室护理质量中的应用。方法成立个案全程追踪督导组、执行组，由评估人员对门诊手术患者进行全流程追踪。量化评估患者就医体验及门诊手术室管理工作并进行统计学分析。对较突出的问题开展整改工作并再次评估，分析比较整改前后得分，评价工作成效。结果采用优化标识、明确流程、加强告知等措施后，再次评估相应项目的评分有所提升，其中对告知的理解项前后比较有统计学差异（P=0.003）。门诊手术室凝聚力进一步提升，服务意识增强，工作主动性改善。结论个案全程追踪法适合门诊手术类的短程医疗服务评价，其评价结果可作为品质管理工作的起点，明确质量改进的问题和方向，是持续改善就医体验和护理服务质量的有效工具。

个案追踪；持续改进；门诊手术；护理；医疗服务

个案追踪是医院等级评审常用的方法学之一，也称患者追踪。我国的医院等级评审借鉴了美国JCI医院评审的实施方法，核心理念是评审员以患者的视角，对诊疗护理过程中的所有医疗服务活动，诊疗流程及安全性进行现场评估［1］。主要评价各种质量与安全管理制度和流程的执行力，医院服务连贯性及学科综合服务能力。在个案追踪基础上的系统追踪则是选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单元之间的协作情况，评价组织的系统功能的实现情况［2］。通常，个案追踪采用就诊流程中的任意1点作为起始，回顾或前瞻性跟踪就诊流程，发现环节交接以及流程内部的问题，并据此评价医疗活动质量及风险因素。根据医院评审的新要求，国内很多医院对不同科系的护理管理开展了有益的尝试。通过个案追踪，结合品管圈等质量管理工具，取得了喜人成效［3～7］。近期国家卫生计生委出台了关于改善医疗服务行动计划，对医疗护理工作管理方式的提升提出新的要求［8］。我院认真贯彻有关精神，对医疗护理以及管理等方面开展品质管理工作，全面推进服务质量的提升。

门诊手术室是执行门诊活检及简单手术的部门，对于患者的选择有严格的指征，手术本身所导致的风险可控。但由于患者流动性较大，术后病理送检、术后护理、感染预防等方面仍存在隐患。为了进一步提高我院门诊手术室护理质量，我院门诊手术室护理单元开展了全程个案追踪法分析影响患者安全和就诊体验的关键问题，据此制定整改方案，持续改进护理质量。具体情况汇报如下。

1 材料与方法

1.1 成立个案全程追踪工作组

小组组成：分管门诊的主管院长、院感科科长、护理部主任、门诊主任、医务部主任、医院管理办公室领导作为专项督导组，其职责是定期评价项目情况；门诊手术室护士长、相关医生、麻醉师、护士、保洁工为组员；评估评价人员包括：知情同意的患者，医务部人员、感染管理办公室人员和医院管理办公室人员。

1.2 实施步骤

1.2.1 组员培训：认真研读2011版肿瘤专科三级甲等医院的有关要求、卫生计生委关于提高医疗服务行动计划、平安医院等有关文件精神，结合第三方机构的调研习惯，由具有中国医院协会颁发内审员资格的人员开展个案追踪方法学培训，制定个案评估方案和表格，明确检查方法、检查要点和记录方法。

1.2.2 个案追踪：每个活动周期抽取序列就诊的骨软组织科、头颈外科开展的门诊浅表肿物切除各患者6名进行个案追踪，合计评估患者24名，年龄38～52岁，其中男性13名，女性11名。患者一般状态均良好，PS评分≤1分。从收到门诊医生开具门诊手术医嘱开始，向患者介绍本项目的宗旨，充分说明请患者客观评价，评价结果匿名处理，不影响患者的就医，仅作为管理改进工作参考，获得知情同意者入组。对患者接受手术的全流程进行记录和评估，追踪至患者术后安全离院；根据患者口述就医感受量化评分。检查人员对医疗安全、消毒隔离、物品管理等项目进行评估计分。

1.2.3 个案分析和评价：根据项目规划，将评估内容细分为12项，所有项目采用视觉模拟量化评价方式，满分10分，最低分0分，为便于统计学处理，评分四舍五入取整数。评价内容包括以下12项：（1）标识引导的清晰程度；（2）护理服务态度及健康教育；（3）对手术医师满意程度；（4）对麻醉医师满意度；（5）缴费流程顺畅；（6）取药及送病理是否便利；（7）各种告知是否易于理解；（8）术后注意事项是否明确；（9）手术室物品准备情况；（10）手术室规划；（11）感染预防相关措施的执行；（12）手术流程顺畅及配合程度。其中项目1～8通过询问患者的方法填写，项目9～12由评估员对现场情况进行评估。

1.2.4 针对突出问题进行整改：根据对以上12方面问题的评分进行统计学分析，对分值低于9分的突出问题组织组内成员进行讨论，提出整改意见，并上报有关职能部门共同商议改进方案，实施整改。

1.2.5 再评估及持续改进：实施整改措施后，再次采用相同量表，序列收集12名病例，量化评分（具体同1.2.3）。对结果进行分析，评估整改措施的实施效果。

1.3 统计学分析

整改前后评分比较情况采用Student′s t-test，应用JMP v7.0软件包完成统计学分析。

2 结果

2.1 初次评估结果

采用个案全程追踪的方法，针对12项目内容开展的调研评估结果汇总见表1。

根据各项得分的平均分排序。在患者评分项目中得分较低的是以下几项：第1项，标识引导的清晰程度；第6项，取药及送病理是否便利；第7项，各种告知是否容易理解。专业人员评分中最为突出的问题是第10项，手术室规划。

2.2 采取措施

欧盟承诺2014—2020年，将至少投入政府预算的20%于气候行动，因此对可再生能源技术研发补贴强度较高，有数个较大的明确支持可再生能源技术创新的资助方案。比如，作为世界最大的低碳创新能源示范项目资助计划之一，NER 300以支持二氧化碳捕获和封存技术以及可再生能源技术创新为两大目的，其中与可再生能源研发相关的资金超过20亿欧元。而中国在减排初期更关注提高能源效率方面，可再生能源补贴制度起步较晚，可再生能源补贴资金来源单一，主要为可再生能源电价附加，且补贴资金主要用于可再生能源上网电价补贴，因此研发补贴强度远低于欧盟。

经过小组讨论后，对以上突出的问题进行分析梳理，患者评分体现的3项突出问题可归类为流程繁琐，引导不明。针对这些问题采取了以下综合措施。（1）制作流程图，对患者需要采用的流程及具体部位进行了明确的标识；（2）重新制作患者宣教手册，通过患者再口述的方法，确认患者对告知的理解程度；（3）向门诊部、收费部反映问题，协调改善缴费流程及标识。整改时间1个月。

2.3 再次评估

针对个案追踪结果进行评分排序，列出影响患者体验的、平均分低于9分的问题作为突出的问题。对门诊手术室相关流程进行分析评价，对布局及设施设备、护士配比、护理质量检查（环境整洁、仪器设备药品物品管理、消毒隔离质量、主动热情服务、健康教育、手术配合管理、安全护理、满意度测评）资料进行认真讨论，综合问题，针对问题分析原因，制定时段性改进措施。

表1 个案追踪法评估12例门诊手术患者就医感受得分汇总表Tab.1 Evaluation of experience in 12 outpatients by case tracking method

结果显示，针对项目7的整改取得统计学显著性差异。项目1与项目6也有所提升，但差异无统计学意义。

3 讨论

通过个案追踪法，围绕患者就医体验和医疗安全等问题进行追踪和整改，我院门诊手术室医疗及护理工作得到了有效的改善。个案追踪获得了有形成果和无形成果。

有形成果体现在本项调研明确了影响患者感受的几个关键问题，并据此开展了有针对性的整改：（1）标识不清晰的问题。通过追踪个案就诊流程，从患者视角审视医疗过程，发现标识的设置虽然充分，但布局及表述欠清晰，造成患者的困惑。根据就诊现场特点，在恰当的位置重新设定标识及内容，使此项得分复评时获得提升。（2）院内移动路线复杂问题。基于医院既有的布局，通过本项研究发现对于门诊手术室，药局，收费部门，病理室在设置上确实存在布局欠人性化实际问题。解决方案是，通过良好的告知，印发绘制好的流程图，使患者感受明显提升。（3）关于告知问题，对于门诊手术患者仅注重告知的全面性是不够的，过大信息量导致患者困惑和不解。为此，门诊手术室制作了一般项目告知说明的宣传材料，于门诊手术室候诊区循环播放，帮助患者理解手术及术后注意事项等常规问题；同时，就每位患者的特殊情况，由医护人员进行有针对性的详细说明，并通过请患者或家属对关键问题进行复述的方式，确保患者真正理解告知内容，配合后续诊疗过程。

表2 整改前后12项个案评估全程测评结果比较Tab.2 Comparison of the 12 items before and after rectification by the whole cause case tracking method

本研究仍然存在一些明显的问题：（1）方法学问题。个案追踪法追踪患者在医院所有流程，需要执行个案评估的人员具有丰富的评审经验，对评审标准的良好把握。本项研究仅针对门诊手术室相关问题开展了调研，但基于研究需要，设定了评审内容，为了进行继续分析将测评指标进行模拟量化处理，是一次方法学的尝试，有待对其合理性和科学性进行探索。（2）评估质量问题。进行个案追踪的评价人员为来自本机构，评价可能欠公正，且由于执行人员经验等问题，客观性也有待验证。建议后续研究采用第三方调研等方法，对调研进行质量控制，以确保调研结果的可重复性。（3）样本代表性问题。本研究仅选择了24名序列病例，手术难度较低，样本数量较小，且未进行随机化处理，研究的代表性尚需确认。

个案追踪法是医院评审评价工作现场评审最重要的组成部分。个案追踪法是以患者的就医体验为核心开展的评估，有利于高效的发现流程中的各种细节、节点中的问题，是影响患者就医体验的关键性问题［9］。在多个护理领域的实践并结合品管圈等质控方法的成功运用足以证明其独特的优势和推广价值［10～15］。但也有部分专家提示，单个病例的诊治过程存在大量不确定因素，这种以点带面的评价方式可能对医院评价造成误判。对于这个问题，应给予充分的认识，对个案追踪的结果尚需理性的思考和客观的评判。

综上所述，我院采用个案追踪思路，设计实施了门诊手术患者量化的个案全程追踪，基于问题进行整改及再评估后，部分问题得到了良好的解决，并进入新的持续改进的循环。个案追踪法真实反映就诊流程，评估执行比较简便。虽然它不针对某个具体问题，但可以作为发现问题的起点，同其他品质管理工具如品管圈活动相结合，作为质量控制手法中的查检表部分，为全面品质控制的开展提供思路。本研究所设立的个案全程追踪、量化及持续改进工作为护理工作管理模式的优化提供了有益的参考。

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（编辑 裘孝琦）

Application of the Whole Course Case Tracking Method in Continuous Improvement of the Nursing Quality in Outpatient Operation Unit

PEI Wen-ye，WANG Ping，YAN Fu-jun

（Outpatient Operation Unit，Liaoning Cancer Hospital&Institute，Shenyang 110042，China）

ObjectiveTo investigate the application of the whole course case tracking method in continuous improvement of nursing quality of outpatient operation unit.MethodsAdministration frames were established for this project，such as monitoring group and executive group.The medical treatment procedure and patients′experience were followed by referees.The results were quantified for statistical analysis.The problems were recognized by priorities and rectification was correspondingly performed.Afterward，another group of patients were traced to evaluate the results of the rectification.We focus on those items of lower scores and undertook rectifications accordingly.Particularly，we optimized signs in outpatient unit，made pamphlets to clarify the procedures，and were cautious to provide more easy-to-understand informs.ResultsBy the second round evaluate，these scores were effectively improved.Especially，the item of“clear informed consent”was statistically significant（P=0.003）.Meanwhile，the team of outpatient operation unit became more cohesion，with enhanced service consciousness，and was initiative to improve the work.ConclusionThe whole course case tracking method is feasible for short-range medical service evaluation such as outpatient surgery.The evaluation results clarify the direction for quality improvement，thus set the starting point of quality management aiming at continuously improvement of the patients′experience and quality ofnursing service.

case tracking；continuous improvement；outpatient operation；nursing；medical service

R473.6

A

0258-4646（2015）12-1120-05

裴文晔（1968-），女，主管护师，本科.

E-mail：pzpy@163.com

2015-07-07

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